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云南省××人民政府行政復(fù)議辦公室、云南省××委(辦、廳、局)行政復(fù)議辦公室行政復(fù)議文書送達(dá)回證
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云南省××委(辦、廳、局)行政復(fù)議辦公室
行政復(fù)議文書送達(dá)回證
云××委(辦、廳、局)行復(fù)送字[年份]第 號
┌─────────┬───────────────────────────────┐
│ 案 由 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 受送達(dá)人 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│送達(dá)文書名稱、字號│ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 簽收人 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 收到日期 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 送達(dá)人 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 送達(dá)方式 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ │(送達(dá)機(jī)關(guān)名稱)該文書已經(jīng)送達(dá)(當(dāng)事人姓名或名稱)處所(處所名稱)，│
│ │(當(dāng)事人姓名或名稱)拒絕簽收。 │
│ 留置送達(dá) │ │
│ │ 二名見證人簽名： │
│ │ 年 月 日 │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│ 備 注 │ │
└─────────┴───────────────────────────────┘
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