人民法院刑事附帶民事調解書(二審自訴案件用)

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　　上訴人(原審附帶民事訴訟被告人)……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等)。
　　原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等)。
　　×××人民法院審理自訴人暨附帶民事訴訟原告人×××訴被告人×××犯××罪并賠償經濟損失一案，于××××年××月××日作出(××××)×刑初字第××號刑事附帶民事判決。原審被告人×××不服，提出上訴。本院依法組成合議庭，公開(或者不公開)開庭審理了本案。
　　……(概述原審判決認定的事實包括給被害人造成經濟損失的事實、判處結果、上訴人的上訴理由、對方當事人的辯解等)。
　　經審理查明，……(首先寫明經二審審理查明的事實包括原審被告人給被害人造成經濟損失的事實；其次寫明雙方當事人對此沒有異議)。
　　經本院主持調解，……(寫明被告人承認錯誤，愿意賠償經濟損失的態度和雙方當事人互相諒解的簡要情況)。雙方當事人自愿達成如下協議：
　　一、原審自訴人×××自愿放棄對被告人×××刑事部分的指控；
　　二、上訴人(原審被告人)×××自愿放棄上訴；
　　三、原審被告人×××賠償原審自訴人×××……(寫明賠償金額、支付方式、給付期限)。
　　上述協議不違反有關法律規定，本院予以確認。
　　本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。原審(××××)×刑初字第××號刑事附帶民事判決自動撤銷。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　
　　
　　樣式15的說明　　
　　一、本樣式根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十二條、第一百九十五條和《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第二百六十三條的規定制訂，供第二審人民法院在審理二審自訴刑事附帶民事訴訟案件的過程中，雙方當事人達成調解協議時使用。
　　二、首部上訴人項如系原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人時，應當在該項后括注“原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人”；原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人項則改為“原審被告人”。其他各項的內容也應當作相應的變動。原審自訴人暨附帶民事訴訟原告人在二審中如有訴訟代理人的，應當在其后另行列項書寫；原審被告人在二審中如有辯護人的，也應當在其后另行列項書寫；自訴人暨附帶民事訴訟原告人、被告人如系未成年人的，其法定代理人應當在各當事人項后，另行列項書寫。
　　三、協議內容應當在調解書中寫明確、具體。
　　四、本調解書樣式適用于刑事自訴案件時，各部分應作相應變動，即文書名稱應改為“刑事調解書”；在案件由來、原判決認定事實、本院審理查明以及協議條款中，刪去有關附帶民事訴訟的內容。
　　五、本調解書樣式不適用原審法院依照刑事訴訟法第一百七十條第(三)項規定作出判決的上訴案件。