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?(???)___刑初字第___號
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???自訴人暨附帶民事訴訟原告人_______________(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等)。
???被告人________________________(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等)。
???自訴人______以被告人______犯_______罪，并造成經濟損失為由，于____年____月____日向本院提起控訴。本院受理后，依法實行獨任審判(或者組成合議庭)，公開(或者不公開)開庭進行了審理。
???經審理查明，_________________(概述經法庭審理查明的事實)，雙方當事人______________(寫明對認定的事實沒有異議或者基本上沒有意見的情況)。
???在本院主持調解下，__________________(概述被告人認錯，愿意承擔民事賠償責任和雙方互相諒解的情況)。雙方當事人自愿達成如下協議：
　　
???一、被告人____向自訴人____賠禮道歉；
???二、自訴人____自愿放棄對被告人___的指控；
???三、被告人____賠償自訴人____，____________________(寫明賠償數額、支付方式和給付期限)。
???上述協議不違反有關法律規定，本院予以確認。
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???本調解書經雙方當事人簽收后即具有法律效力。
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審判員_____________
(院印)_____________
____年____月_____日
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???本件與原本核對無異
? r>書記員_____________
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???附：
???一、本樣式根據《中華人民共和國刑法》第三十六條、《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條、第一百七十二條和《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第九十六條的規定制訂，供基層人民法院在審理一審自訴案件過程中，對于告訴才處理和被害人有證據證明的輕微刑事或者刑事附帶民事訴訟案件，經法院主持調解，雙方當事人達成協議時使用。經調解達成協議的自訴案件，也可以不制作刑事調解書，只制作調解筆錄，由當事人閱后蓋章(或者簽字)，并由審判人員署名后存卷。
???二、自訴人如有訴訟代理人的，應在“自訴人”項后另起一行列項續寫；被告人如有辯護人的，應在“被告人”項后另起一行列項續寫；自訴人、被告人如系未成年人的，其法定代理人同樣應在各該項后另起一行列項續寫。上述人員的基本情況應寫明姓名、工作單位和職務。
???三、對于沒有附帶民事訴訟的刑事自訴案件，經調解，需要制作調解書時，應作如下改動：
???(一)將“刑事附帶民事調解書”改為“刑事調解書”；
???(二)在案由和協議條款中只寫明有關刑事部分的內容。
???四、本調解書樣式不適用于刑事訴訟法第一百七十條第(三)項規定的案件。
???五、法院認為有必要或者當事人要求在刑事調解書上寫明控辯主張及其證據和法院定案的證據的，可以概括表述。
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