(××××)×刑×字第××號
罪犯……(寫明姓名和案由)一案,已經本院審理終結,于××××年××月××日作出(××××)×刑×字第××號刑事判決(或裁定),已經發生法律效力。其中判處被告人×××罰金人民幣××元部分,在執行期間,由于……(寫明罪犯遭遇不能抗拒的災禍等具體情況),繳納罰金確有困難。經罪犯本人提出申請,本院查證屬實。依照……(寫明對罪犯×××減少或免除罰金的具體內容)。
本裁定送達后即發生法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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