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┃ 人民檢察院 ┃. ┃ 人民檢察院 ┃. ┃ 人民檢察院 ┃
┃ 監視居住決定書 ┃檢┃ 監視居住決定書 ┃檢┃ 監視居住執行通知書 ┃
┃ (存根) ┃ ┃ (副本) ┃ ┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┣━━━━━━━━━━━━━┫監┣━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫監┃ 檢 監[ ] 號 ┃
┃ 檢 監[ ] 號 ┃[ ┃ 檢 監[ ] 號 ┃[ ┃ 犯罪嫌疑人____因涉嫌____,根 ┃
┃案由______________________┃ ┃ 犯罪嫌疑人____涉嫌_____,根 ┃ ┃據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條 ┃
┃ 犯罪嫌疑人基本情況 ┃] ┃據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一 ┃] ┃的規定,本院決定對其監視居住,期限從 ┃
┃(姓名、性別、年齡、工作 ┃ ┃條的規定,本院決定對其監視居住,期限從 ┃ ┃年____月____日起算。特通知你單位執行。 ┃
┃單位、住址、身份證號碼、 ┃號┃____年____月____日起算,并由____________┃號┃ 此致 ┃
┃是否人大代表、政協委員) ┃. ┃執行。犯罪嫌疑人在監視居住期間應當遵守 ┃. ┃____________ ┃
┃__________________________┃. ┃《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十七條的┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃規定。 ┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃__________________________┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃執行機關__________________┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃批準人____________________┃. ┃ (院印) ┃. ┃ ┃
┃承辦人____________________┃. ┃ ┃. ┃ (院印) ┃
┃填發人____________________┃. ┃此決定已于____年____月____日向我宣布。 ┃. ┃注:犯罪嫌疑人____性別____年齡____ ┃
┃填發時間__________________┃. ┃ 犯罪嫌疑人:____ ┃. ┃工作單位____住址____ ┃
┃ ┃. ┃ 宣 告 人:____ ┃. ┃ ┃
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第一聯統一保存 第二聯向犯罪嫌疑人宣告后附卷 第三聯送達執行機關
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