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行政復議口頭申請筆錄

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 361人看過

行政復議口頭申請筆錄

　　申請人：姓名____________性別__________年齡__________文化程度___________
　　職業__________住址____________聯系電話_____________
　　被申請人：名稱___________地址______________
　　申請行政復議時間：___________年_________月_______日
　　記錄人：姓名__________單位_______________
　　問：　　(問明申請行政復議請求、主要事實及其理由等情況)　
　　答：_____________________________________________________
　　_____________________________________________________(由申請人寫明“以上記錄經本人核對，符合口述。”)
　　

　　申請人：(簽名蓋章)
　　年　　月　　日　
　　

　　附：1．有關材料　份。
　　2．證據目錄清單及相關證據。行政復議申請書附件：　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　證據目錄清單


　　┌──┬────────┬─────┬────────┬──────┐
　　│ 序 │　　證據材料名稱│　證據來源│　證明對象或內容│　　備　　注│
　　│ 號 │　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├──┼────────┼─────┼────────┼──────┤
　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├──┼────────┼─────┼────────┼──────┤
　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├──┼────────┼─────┼────────┼──────┤
　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├──┼────────┼─────┼────────┼──────┤
　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
　　├──┼────────┼─────┼────────┼──────┤
　　│　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
　　└──┴────────┴─────┴────────┴──────┘

　　提交人(申請人、第三人、被申請人)：

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