對于想要獲得保外就醫的犯罪分子或其家屬來講，第一步就是要先向監獄管理部門提交一份保外就醫的申請書，如果審查符合條件的話，那么通常情況下還是會允許保外就醫的。接下來，律霸小編帶來保外就醫申請書范本一份，供你學習參考。

保外就醫申請書范本

申請人：李建生，男，漢族，現年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

申請人：楊小四，女，漢族，現年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

被申請人：李要紅，男，漢族，現年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區服刑。

申請事項：

請求云南省監獄管理局暨云南省第四監獄給以批準對被申請人李要紅予以保外就醫。

事實與理由：

一、李要紅犯罪基本情況：

2010年農歷9月初九日，李要紅與妻子馮家蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發生爭議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李要紅在嚇唬其妻馮家蓮不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮家蓮，導致搶救無效死亡，案發后李要紅便投案自首，此案經被曲靖市中級人民法院審理，判處李要紅有期徒刑四年，投入到云南省第四監獄第十一監區服刑。

二、家庭基本情況：

李要紅與妻子馮家蓮工生育兩個孩子，長子李云飛，現年13歲，上初中一年級，次子李亞鵬，現年6歲，上小學一年級，

父親李建生，男，漢族，現年71歲，母親楊小四，女，漢族，現年69歲，兩老都患高血壓，骨質增生，膽結石等疾病，天天需要治療。

李要紅被投入勞改后，兩個孩子由年老的爺爺奶奶撫養，由于年老多病，自身難保，又要負擔兩個孫子，生活更加困難。

三、李要紅生病情況：

李要紅未犯罪前與妻子馮家蓮借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫治，一直拖著，導致視力越來越差。

2010年農歷9月初九日，李要紅與妻子馮家蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發生爭議，家庭的生活壓力，導致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發生了命案，導致家破人亡。李要紅因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區服刑后，經醫療其視力沒有提升，反而日益惡化，導致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫療機構去醫。

綜上所述，鑒于李要紅家庭情況和本人病情，特向云南省監獄管理局暨云南省第四監獄申請，望根據法律的規定，給予批準對被申請人予以保外就醫為謝。

此致

敬禮!

申請人：李建生、楊小四

二〇一一年九月十七日

保外就醫是一種針對已經在服刑的犯罪分子的一種措施，同樣的想要獲得保外就醫的批準，肯定是要符合法律規定的一些條件。其中的重大疾病必須是規定的一些疾病。要是你想了解重大疾病的具體范圍，可以來電詳細咨詢我們律霸網站的在線律師。