???????????? ? 最低工資規定 ??? 最低工資標準 ? ? 崗位工資 ??? 病假工資 ??? 農民工工資保證金 ? ? 試用期工資標準

我們知道，公司如果需要對員工的勞動能力進行鑒定，是需要在規定時間內向勞動委員會提出申請的。但凡申請都會有申請的具體格式和必須要有的內容，那么勞動能力鑒定申請表到底是怎樣的呢?我們可以在下面內容看見勞動能力鑒定申請書的范文。

勞動能力鑒定申請書范本

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

20xx年8月20日

相關知識閱讀：

1、申報勞動能力鑒定所需的常規材料及要求

(1)填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯系人姓名及電話，并且當場通知單位聯系人。

(2)工傷認定決定書原件及復印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。

(4)提供完整連續的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫院病案室復印病志，同時加蓋醫院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。

2、特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫院開具的《醫學精神病鑒定書》原件及復印件。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發電位檢測報告。

(4)工傷職業病需提供指定醫院出具的《職業病診斷證明》。

我們可以從上面內容看出勞動能力鑒定申請表需要包括申請人的信息、委托人的信息、請求事項以及事實理由。我們在下面添加了申報勞動能力鑒定所需的常規材料及要求以及特殊傷病的申報材料要求等相關知識，有興趣的讀者可以看看。