工傷傷殘鑒定是確定職工傷殘情形的一項(xiàng)流程。在進(jìn)行工傷傷殘鑒定之前,需要鑒定當(dāng)事人書寫一份工傷傷殘鑒定申請書,但是很多人都不了解工傷傷殘鑒定書有哪些內(nèi)容以及具體的格式。下面,律霸小編結(jié)合具體的案件為您整理了一份工傷傷殘鑒定申請書范本供您參考。
傷殘鑒定申請書范本
傷殘鑒定申請書
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng): 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
此致
某某人民法院
申請人:
年 月 日
寫傷殘鑒定申請書注意事項(xiàng):
1、傷殘鑒定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。
2、立案后,傷殘鑒定申請書須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。
3、傷殘鑒定申請書可以本人簽名,也可由訴訟代理人代為申請。
以上的傷殘鑒定申請書是小編根據(jù)具體的案件為您整理的,不是所有的傷殘鑒定書的內(nèi)容都是這樣一成不變的,具體的內(nèi)容還是需要根據(jù)案件的情況來確定。如果你需要專業(yè)的律師為您書寫鑒定申請書以及提供相關(guān)的法律意見,可以咨詢律霸網(wǎng)站獲得解答。
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