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工傷傷殘鑒定申請書

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-16 · 762人看過

工傷傷殘鑒定申請書范本:

傷殘鑒定申請書

申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張*萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

某某人民法院

申請人:

年月日

工傷傷殘等級鑒定申報材料

一、人力資源行政部門出具的工傷認定通知書。(原件一份不退還);

二、昆明市職工因工傷殘等級鑒定表(一式三份),照片一欄需粘貼本人近期免冠照片、并單獨附照片一張;

三、傷病情材料原件(復印件需到醫院加蓋公章確認),具體包括:入院急診病歷、住院病案、書面檢查報告、出院小結、出院證、病歷本、病情診斷證明書(申報前兩月內開具);

四、本人身份證復印件一式叁份;

五、每份鑒定交費300元。

寫傷殘鑒定申請書注意事項:

1、傷殘鑒定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機構鑒定。

2、立案后,傷殘鑒定申請書須在舉證期限內完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。

3、傷殘鑒定申請書可以本人簽名,也可由訴訟代理人代為申請。

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南京大學法學專業畢業,近十年法律工作經驗。熱衷法律實務研究整理,有較深的法律理論功底。熟悉婚姻繼承、民間借貸、交通事故、勞動仲裁、人身損害等民事案件及合同、股權糾紛等商事案件實務。熟悉企業內部運營管理流程,有企業法務、人資及風險內控操作經驗。

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