【案情】

被保險人文某于2003年9月9日向某保險公司投保人身意外傷害綜合保險，約定保險金額為30000元，在保險責任有效期間內，被保險人遭受意外傷害，按意外傷害保險金額給付死亡保險金。2004年6月，文某在打籃球過程中，突然倒地，經搶救無效死亡，初步推斷為“猝死”，但未進行病理學解剖，查明死因。文某家屬憑保險單據及相關證明材料要求被告理賠，保險公司下達拒賠（解除合同）通知書，告知“屬疾病死亡”，予以拒賠。文某家屬不服，于2005年11月訴至法院要求按合同支付保險金。

【分歧】

一種意見認為文某的死亡原因經醫療單位證實為“猝死”，“猝死”是指外表似乎健康的人突然發生的非暴力死亡。多因體內潛在的進行性疾病在某些外因的作用下突然發生而造成，有時也可在沒有外因的情況下死去，不屬于意外傷害，不符合保險合同約定的保險范圍，應駁回原告的訴訟請求。

另一種意見認為，文某是突然死亡，醫方初步推斷為“猝死”，但未進行病理學解剖，查明確切死因，因其是在從事激烈的對抗性體育運動中死亡，在查明確切死因之前不能排除系意外傷害的可能，而被告保險公司僅僅依據醫方初步推斷結論，放棄必要的勘驗義務，作出的拒賠行為存在瑕疵，在文某死亡原因無法查明的情況下（文某尸體已被火化）拒賠行為不能成立，應當向文某家屬支付合同約定保險金。

【評析】

本案處理的關鍵在于舉證責任的分配及證據的審核認定。

一、關于舉證責任分配問題。

民事訴訟法規定，當事人對自己的主張有責任提供證據加以證明。本案是理賠遭到拒絕后提起訴訟的保險合同糾紛，保險合同糾紛不屬于最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條規定的適應舉證責任倒致的八類侵權之訴，如何分配雙方當事人的舉證責任，對案件的審理有決定性的影響。上述規定第七條規定，“在法律沒有具體規定，依本規定及其他司法解釋無法確定舉證責任承擔時，人民法院可以根據公平原則和誠實信用原則，綜合當事人的舉證能力等因素確定舉證責任的承擔。”就本案來說，被告作出了拒賠行為，原告不服拒賠行為，向法院提起訴訟，如何確定雙方的舉證責任，可以依據第七條的規定綜合多方因素確定舉證責任的承擔。被告作出拒賠行為是依據一定的事實作出的，如果事實成立，則拒賠行為成立，如果事實不能成立，則應當向原告支付約定保險金。在訴訟過程中，被告應當向法庭提供相關證據材料證明其作出拒賠行為有事實依據、符合法律規定和合同的約定，這就是訴訟中被告應當承擔的舉證責任。原告承擔的舉證責任是保險合同關系的成立、保險事故的發生及與被保險人身份關系等證據材料。

二、關于證據的審核認定問題

雙方當事人分歧在于：1、醫院出具的死亡證明書的結論是“猝死”，該結論是通過推斷得出，未查明真正死因，該結論是否可以作為定案依據。2、“猝死”是否一定屬于疾病死亡。對第一個分歧原告認為該結論診斷依據是“死后推斷”，并沒有進行相關的病理性解剖，以查明其死亡原因，在引起的疾病或情況欄中也說明“無”，而被告提供的《大辭海（法學卷）》關于“猝死”的概念中也說明了猝死存在多種情況，且說明“對未查明死因的猝死，應及時進行尸體檢驗”。原告也及時向被告進行報告，要求進行尸體檢驗，在被告放棄權利情況下，不能作為定案依據。被告則認為該證明是醫院出具，具有真實性和科學性，不須再進行檢驗，可以作為定案依據。對第二個分歧，原告認為“猝死”不等同于疾病死亡，因為導致“猝死”的原因，有多種可能性，具有潛伏疾病影響因素，也有外力影響因素，易被懷疑為暴力死亡。被告則認為“猝死”系疾病死亡，這是一種公認的事實。針對這兩個重大分歧，雙方都提供了證據加以證明。