【裁判要旨】原、被告對格式合同發生爭議，保險人對格式合同未盡到說明義務，致投保人投保概念不明而進行投保，在訴訟中產生分歧，按照法律規定，應作出有利于投保人或被保險人的解釋。

【案情】

2005年3月25日，原告甲與被告某保險公司簽訂了以其妻為被保險人的康-寧終身保險合同，保險金為10000元。該合同的形式屬保險公司制作的填空式格式合同，合同第四條保險責任規定，在合同有效期內，本公司負下列責任：一、被保險人在合同生效（或復效）之日起一百八十日后初次發生，并經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本公司的重大疾病保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發生于交費期內，從給付之日起免交以后各期保險費，本合同繼續有效。在合同第二十三條釋義后又注釋為：1、心臟病（心肌梗塞）指因冠狀阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件：（1）新近顯示心肌梗塞變異的心電圖；（2）血液心臟酶素含量異常增加；（3）典型的胸痛病狀。但心痛絞痛不在本合同的保障范圍之內。2、冠狀動脈旁路手術指為治療冠狀動脈疾病的血管旁路手術，必須經心臟內科心導管檢查，患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛并證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形，必須接受冠狀動脈旁路手術。其他手術不包括在內。但在雙方訂立保險合同時，保險公司未就合同中免除或限制自己責任的條款提醒對方，對合同規定內容有爭議條款未加說明義務，或含糊答疑，未引起投保人以足夠重視。合同簽訂后，投保人按照合同約定，履行了自己的交費義務。2008年9月，原告甲之妻因心絞痛被送往縣級醫院診治，因病情嚴重轉入省級醫院治療，經檢查后，診斷為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，需手術治療，并做了介入支架手術，住院6天，于2008年9月14日出院，手術及住院費支出40000余元。出院后，原告甲持其妻住院的有關醫療證明要求保險公司按照合同約定給付保險金，保險公司未能按照合同約定作理賠處理，原告甲訴至法院，要求保險公司給付保險金20000元，繼續履行合同，并免交以后各期保險費。

【裁判】

原告與某保險公司簽訂的康-寧保險合同有效，原告在保險公司支付重大疾病保險金之日起免交以后各期保險費；保險公司在判決生效后30日內給付原告因其妻享受重大疾病保險金20000元整。

【評析】

本案焦點有三個：

1、被保險人患心絞痛是否屬于重大疾病而被保險范圍內的基本。投保人某位其妻患重大疾病保險與保險公司簽訂了康-寧保險險種合同，其目的在于被保險人在投保人投保后患有重大疾病收到足夠的醫療費用，使患者在醫療時以收到醫療費用的支付，使其早日康復，故在簽訂合同后，及時按照合同約定履行自己的合同義務。雙方于2005年3月25日簽訂了康-寧保險合同，2009年9月，被保險人患有有心絞痛，被送往縣級醫院診治，因病情嚴重被送往省級醫院治療，經查，患者系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并做支架介入手術。從本案的事實不難看出，患者因心絞發病，經醫院檢查，病狀已成為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，且做了支架介入手術，我們可從醫學角度看待這一問題，患者被確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，那么，就是心臟病，也是心臟病的一種類型，應當屬于重大疾病，理應在合同約定的重大疾病范圍之內，當然屬于被保險范圍之內。所以，合同約定的心絞痛不在本合同的保障范圍之內，就失去了保險心臟病的現實意義。

2、保險人對其格式合同的釋明責任。格式合同在合同形式上就是一種書面形式的合同，雙方當事人是根據雙方的約定的需要，或者說同一標的、價格等，由不同的一方來簽約，也就是說要約一方為了方便而采取的一種合同形式，但在簽訂合同時，提供合同一方應就合同約定對自己的責任，或對對方不利的顯形、隱形條款，作出明確的解釋，使對方對合同的實際約束力有一個明確的認識，達到雙方意思真實表示為目的，也就體現出了合同的公平、公正原則。本案出現的康-寧保險合同中載明：“心絞痛不在本合同的保障范圍內”，與醫院確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，診斷不相符合。對某種病情的確定是醫療意義上的診斷確定，而不是合同約定某種疾病中的那種病態的屬性。所以說合同約定的心絞痛不在心臟病種內的疾病脫離了可觀現實，是不能成立的。再就是保險人在與投保人簽訂合同時，站在一方利益的角度上，對某些不利于自己的約定向對方解釋不明，或者有意回避，造成對方的偏識，或錯誤認識，這樣的情況，簽訂的合同達不到雙方真實意思的表達。另外，即就是就作了明確的解釋，就現有的版本，不能體現作解釋的內容，一旦出現糾紛，人民法院仍以作出不利于提出格式合同一方的結果。反過來說，提供格式合同一方向對方所作的約定釋明是很重要的。