保險(xiǎn)公司以不屬于事故項(xiàng)目未說(shuō)明的條款拒賠有效嗎

(一)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系格式合同的一部分，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中載明全文。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。本案中，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系已經(jīng)預(yù)先擬定并廣泛適用于意外傷害保險(xiǎn)合同的重要標(biāo)準(zhǔn)，原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同只對(duì)適用《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行了表述，在被告簽署的投保單以及保險(xiǎn)合同中均未附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的書(shū)面條文。因此，保險(xiǎn)公司違反了保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)附上格式條款的相關(guān)規(guī)定。

(二)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》系免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條規(guī)定：保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款”。本案中，原告在被告處購(gòu)買(mǎi)“吉*寶兩全保險(xiǎn)(分紅型)”和“附加吉*寶意外傷害保險(xiǎn)”，根據(jù)合同約定，支付殘疾保險(xiǎn)金的條件是被保險(xiǎn)人自意外傷害事故直接導(dǎo)致屬《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾項(xiàng)目之一，也即如果被保險(xiǎn)人的傷殘情況在比例表列舉的范圍之內(nèi)，則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定的比例進(jìn)行賠付，如果超出比例表的范圍則保險(xiǎn)公司可以免除賠付義務(wù)。這部分條款雖然沒(méi)有冠以“免責(zé)條款”的稱謂，然而在實(shí)質(zhì)上具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的功能，仍然屬于免責(zé)條款。對(duì)于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行明確說(shuō)明義務(wù)。至于明確說(shuō)明的方式，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的“明確說(shuō)明”應(yīng)如何理解的問(wèn)題的答復(fù)》，明確說(shuō)明是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果等，以書(shū)面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。本案中，被告**洋漢口支公司在與原告簽署的投保書(shū)和保險(xiǎn)合同中并未附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，也未對(duì)原告說(shuō)明賠償?shù)姆秶氨壤埣操r償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，因此該條款不生效。

保險(xiǎn)公司拒賠的原因大致包括以下幾點(diǎn):

1.未按期交納保險(xiǎn)費(fèi)。

在人身保險(xiǎn)合同中,

投保人繳納第一期保險(xiǎn)費(fèi)之后保險(xiǎn)合同開(kāi)始生效,此后投保人必須按期繳納保險(xiǎn)費(fèi),超過(guò)寬限期之后投保人仍未繳納保險(xiǎn)費(fèi)又無(wú)保費(fèi)自動(dòng)墊交功能的、保險(xiǎn)合同效力中止,在效力中止期間發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)公司可以拒賠。

2.未履行如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)合同是一種誠(chéng)信合同,在訂立合同之前投保人應(yīng)如實(shí)告知有關(guān)情況,否則,出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司可以拒賠。如某重大疾病保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人投保前隱瞞了乙肝病史,一年多后確診為肝癌,保險(xiǎn)公司可作拒賠處理。

3.保險(xiǎn)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。如被保險(xiǎn)人投保了分紅險(xiǎn),因疾病住院申請(qǐng)理賠,但因該險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障,自然得不到賠付。

4.保險(xiǎn)事故屬于責(zé)任免除的。保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款中已明確列明不賠付的項(xiàng)目,如二年內(nèi)自殺等。

5.所簽壽險(xiǎn)合同為無(wú)效合同。保險(xiǎn)合同無(wú)效,是指合同已訂立卻不發(fā)生法律效力,例如:以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)合同未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意(被保險(xiǎn)人是未成年人除外),可視為無(wú)效合同,保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

6.保險(xiǎn)事故發(fā)生在免責(zé)期。保險(xiǎn)合同中,會(huì)清楚注明保單生效后,保險(xiǎn)公司有一段“責(zé)任免除”時(shí)間叫“免責(zé)期”,在此期間出險(xiǎn)免賠。如一般的長(zhǎng)期壽險(xiǎn)免責(zé)期是180天。

7.缺少必要的索賠單證、材料。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后,受益人應(yīng)及時(shí)提供必要的單證、材料,以證實(shí)是否屬保險(xiǎn)責(zé)任事故。

8.弄虛作假。少數(shù)投保人謊報(bào)保險(xiǎn)責(zé)任事故,夸大保險(xiǎn)事故損失程度,保險(xiǎn)公司查清事實(shí)后可以拒賠。

9.超過(guò)了索賠時(shí)效。人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人,自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起超過(guò)二年有效索賠時(shí)間的,人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人,自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起超過(guò)五年有效索賠時(shí)間的。

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