意外與明天哪個先到來誰也不知道，但我們可以通過參保意外傷害險的辦法來將意外傷害可能給我們造成的損失降到最低。在意外傷害事故發生后，我們只要憑借意外傷害險的保單和索賠申請書就能獲得相應的理賠金，以此降低意外傷害帶來的經濟壓力。那么意外傷害保險索賠申請書該怎么寫呢？下面就由小編為大家做詳細介紹。

一、索賠申請書格式

索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

1、標題

①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

2、編號

編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

3、受函者

寫受理索賠者的全稱。

4、正文

①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

5、附件

為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

6、簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

二、意外傷害保險索賠申請書范文

意外傷害保險理賠申請書

案件登錄號：

申請事項

住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________單位名稱職業____________________________

事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯系電話_________________

與被保險人關系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明：

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

投保單位證明： 申請人簽字：

投保單位簽章： 年 月 日

年 月 日

理賠方在經過信息核實后會根據規定支付相應的理賠金。在向保險公司遞交意外傷害保險索賠申請書時，要同時附上此次意外傷害救治的病歷及就診賬單，如果沒有的話可以直接到就診的醫院開具相關的證明材料。

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