單位名稱：_________________________________________

電話：_____________________________________________

法定代表人：_______________________________________

職務：_____________________________________________

營業執照注冊號：___________________________________

注冊地：___________________________________________

地址及郵編：_______________________________________

委托代理人：_______________________________________

姓名：_____________________________________________

電話：_____________________________________________

地址及郵編：_______________________________________

被拆遷人(以下簡稱乙方)：_________________________

姓名(單位名稱)：_________________________________

電話：_____________________________________________

法定代表人：_______________________________________

職務：_____________________________________________

【身份證號】【營業執照注冊號】：___________________

地址及郵編：_______________________________________

委托代理人：_______________________________________

姓名：_____________________________________________

電話：_____________________________________________

地址及郵編：_______________________________________

房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：_____________

姓名(單位名稱)：_______________電話：____________

法定代表人：_______________________________________

職務：_____________________________________________

【身份證號】【營業執照注冊號】：___________________

地址及郵編：_______________________________________

委托代理人：_______________________________________

姓名：_____________________________________________

電話：_____________________________________________

地址及郵編：_______________________________________