填寫日期：受檢者婚檢日期。

身份證號(hào)：受檢者身份證號(hào)碼，如為現(xiàn)役軍人請(qǐng)?zhí)顚懯勘C或軍官證號(hào)，并在號(hào)碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應(yīng)由當(dāng)?shù)毓膊块T出具證明。

婚前體檢(婚檢)的主要內(nèi)容

職業(yè)：受檢者現(xiàn)從事的職業(yè)，如工人、農(nóng)民、教師、會(huì)計(jì)、學(xué)生、個(gè)體等。如系無(wú)業(yè)或待業(yè)填“無(wú)”。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學(xué)、大學(xué)、研究生等。

民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現(xiàn)住址：現(xiàn)住址與身份證地址不一致時(shí)，填寫現(xiàn)在居住地址。

郵編：現(xiàn)居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業(yè)或無(wú)業(yè)人員填“無(wú)”。

聯(lián)系電話：?jiǎn)挝换蚣彝ル娫捑伞?/p>

對(duì)方姓名：對(duì)方的姓名。

編號(hào)：與受檢者本人《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》編號(hào)一致。

對(duì)方編號(hào)：與對(duì)方的《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》編號(hào)一致。

檢查日期：受檢者實(shí)際檢查的日期。

病史部分：

采用選項(xiàng)劃圈和填寫具體情況的方法。既往病史指以往曾經(jīng)患過(guò)，但現(xiàn)在已治愈的疾病。現(xiàn)在病史指目前患的疾病，包括病程很長(zhǎng)，仍在治療中的疾病。

1、血緣關(guān)系、既往病史和現(xiàn)病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫“乙肝”。如選擇先天性疾患應(yīng)在劃線上填寫具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫在其他欄內(nèi)。

2、月經(jīng)史：如為原發(fā)性閉經(jīng)在初潮年齡劃線上填寫原發(fā)閉經(jīng)，如為絕經(jīng)或已手術(shù)切除子宮的對(duì)象，在末次月經(jīng)欄填寫絕經(jīng)或手術(shù)日期并在后面注明絕經(jīng)或子宮切除。

3、既往婚育史：流產(chǎn)次數(shù)包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。

4、與遺傳有關(guān)的家族史：有家族史的應(yīng)注明患者與婚檢對(duì)象的關(guān)系。

5、病史詢問(wèn)完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無(wú)書(shū)寫能力，由監(jiān)護(hù)人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在“無(wú)”、“正?！被蛳鄳?yīng)的情況周圍劃圈;數(shù)字部分應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果如實(shí)填寫，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請(qǐng)?jiān)谔厥怏w態(tài)“有”欄內(nèi)注明。

3、如有異常應(yīng)在空格內(nèi)詳細(xì)描述;但不能將疾病名稱作為檢查結(jié)果填寫。

4、有聽(tīng)力、視力、語(yǔ)言障礙的在五官異常欄內(nèi)注明。

5、在檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊情況，若體檢表中無(wú)相應(yīng)欄目，請(qǐng)?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述。

第二性征、生殖器檢查：

應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果在相應(yīng)的情況周圍劃圈或在相應(yīng)的劃線上填寫檢查結(jié)果，不能將疾病名稱作為檢查結(jié)果填寫。

檢查醫(yī)師簽名：綜合體檢醫(yī)師及男女婚檢醫(yī)師檢查后在各自檢查項(xiàng)目后的簽名欄內(nèi)簽全名，不能用蓋章代替。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1、將婚前醫(yī)學(xué)檢查綜合檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處”，其他特殊檢查報(bào)告同綜合檢驗(yàn)報(bào)告單一起貼附在“婚前醫(yī)學(xué)檢查表上”。

2、檢驗(yàn)報(bào)告上的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用數(shù)據(jù)及文字按正規(guī)要求填寫，不得使用“-”“+”或其他符號(hào)，可手寫“陰性”、“陽(yáng)性”等字樣或蓋章。檢驗(yàn)者簽全名，填寫報(bào)告日期。