從目前的保險公司車險理賠情況來看，賠付率普遍較高，經(jīng)營效益不甚理想。主要存在以下問題：

醫(yī)療審核不到位。具體表現(xiàn)為“三重三輕”：重藥品審核，輕診療檢查費用審核;重藥品目錄對應性審核，輕醫(yī)療費用關聯(lián)性審核;重車險人傷費用審核，輕非車險人傷費用審核。受公司產品線業(yè)務發(fā)展的影響，醫(yī)療審核執(zhí)行不同的標準，通過削弱醫(yī)療審核力度置換客戶忠誠度的現(xiàn)象較為明顯。所以，有的不愿做過細的解釋工作，怕客戶糾纏，怕保險訴訟，放松了醫(yī)療審核;有的在訴訟中不主張自身權利，基本醫(yī)療范疇外用藥被判賠;有的審核不細致，造成超額賠付等。

醫(yī)療跟蹤不到位。公司醫(yī)療跟蹤工作流于形式，沒有建立有效的跟蹤前置平臺，人工跟蹤、監(jiān)督指導經(jīng)治醫(yī)生用藥的效果較差，很多醫(yī)院不太配合，大處方、假處方、人情用藥、搭車收費等現(xiàn)象時有發(fā)生，已成為公司理賠管理的重要瓶頸。

事故處理不到位。事故責任認定的真實性、合理性是公司理賠管控的重中之重。可有的公安交管部門往往任意放大自身權力，責任認定隨意性強，保險公司在責任認定上處于被動狀態(tài)，有些辦案人員利用權力，在事故處理中進行多方利益調整，成了“穩(wěn)定性公益賠付、利益性調整賠付”的受害者。

訴訟追償不到位。訴訟案件超賠現(xiàn)象較為嚴重，追償乏力。理賠公關機制作用未發(fā)揮作用，公關費用投入不夠，除被動應訴到法院外，很少與法院溝通。法律環(huán)境較差，很多在其他地方勝訴的案件得不到法官支持，造成了巨大的合同超額賠付。對本應由被保險人或第三人承擔的賠償，追償意識不夠，運用法律保護公司利益的能力不足。

成本歸集不到位。車險理賠成本歸集不規(guī)范，互碰案件處理不正規(guī)。如互碰事故因無法找到對方車輛、交警調解“各修各車”等原因按本車車損險賠償。還有一些案件法院判決保險公司先在交強險中賠付精神撫慰金、死亡補償金、喪葬費等費用則在交強險剩余限額或在商業(yè)三者險中賠付，導致將交強險部分賠償責任轉嫁至商業(yè)三者險承擔等。

承保質量不到位。核保功能沒有很好的體現(xiàn)，當前仍停滯在保單的“要素”核保上，沒有從“要件”上進行核保。理賠與產品互動不夠，風險高的一些險種和客戶群還未得有效控制，“重保費輕理賠”的問題依然突出，對承保說“不”的過少，與理賠形成鮮明反差，承保風險管理滯后。

造成車險理賠難題原因

上述車險理賠問題的存在，深究其因，主要是受外部環(huán)境的影響和內部因素的影響所致。

首先是受外部環(huán)境的影響：

法律法規(guī)所致。交強險限額的提高是人傷案件案均賠款走高的重要原因之一，今后該因素釋放將會更加明顯，也直接提高了人傷案件案均賠款數(shù)額。

涉及部門所致。如交管部門在處理車險事故時，偏重依據(jù)保險情況劃分事故責任，這在人傷案件中表現(xiàn)得更為突出;醫(yī)院亂檢查、大處方、搭車開藥、掛床就醫(yī)，甚至出現(xiàn)人員身亡后還在發(fā)生費用的情況，造成保險公司事后醫(yī)療審核難度大，客戶意見多，導致投訴和訴訟上升。

法院判決所致。大部分法院判決案件都涉及到人員傷亡，造成公司難以進行醫(yī)療審核，并且法院判決公司先在交強險項下賠付精神撫慰金，增加了商業(yè)險的人傷賠付金額，造成合同超額賠付。

城鄉(xiāng)戶籍所致。近年來，各地淡化農村戶口，套用城鎮(zhèn)戶口賠償現(xiàn)象十分嚴重，“三費”標準難以控制。

其次是受內部因素的影響：

思想認識不清。今年冰凍雪災、特大地震、事故頻發(fā)的潛在影響，部分基層公司認為大災之年，很難完成利潤，放松了理賠質量;加上市場競爭激烈，發(fā)展壓力過大，導致部分公司以理賠資源為代價，以達到業(yè)務發(fā)展之目的。

醫(yī)療跟蹤不力。虛假評殘情形較多。限于人力影響，普遍呈現(xiàn)醫(yī)療跟蹤不到位的情況。虛假評殘(特別是虛假評定十級傷殘情況)和低殘高套行為依然存在，增加了公司的巨額賠付成本。

醫(yī)療審核不嚴。面對激烈的市場競爭，導致目前部分公司醫(yī)療審核力度有所放松，醫(yī)療審核的規(guī)范性不強，大都是對醫(yī)療費用總金額進行扣減，而不是在明細清單中進行逐項審核，“三費”審核偏松，特別是出院后休息誤工費和繼續(xù)治療費偏高。

調查能力不足。由于市場規(guī)范程度不高，保險的法律環(huán)境不夠好，過度相信一些判決、調解等索賠資料，沒有針對性地進行調查。

破解車險理賠難題對策

要想車險有最佳的經(jīng)營效益，就必須極為重視理賠業(yè)務質量。針對上述問題舉一反三，全面進行整改，特別是對一些影響賠付成本和賠付效率的問題，要制定出行之有效的措施，進行重點整治。

1.提高員工綜合素質。要加強對理賠人員的業(yè)務素質培訓，特別是要加強對醫(yī)療審核人員、車險查勘定損人員的培訓，建設起一支思想好、業(yè)務精、作風正和穩(wěn)定高效的理賠骨干隊伍。

2.嚴格理賠操作規(guī)程。要加強車險理賠關鍵風險點的管控，努力在查勘定損、報價管理、跟蹤調查、醫(yī)療審核、理算核賠等方面下工夫，減少超額賠付，切實提高理賠業(yè)務質量，提高盈利能力。

3.加快車險理賠速度。要進一步提高車險理賠工作效率，進一步簡化理賠手續(xù)和流程，不斷提高理賠服務質量。減少內部流轉環(huán)節(jié)，減少資料收集前的滯留時間，主動催收理賠單證，實現(xiàn)理賠提速目標，切實提高客戶滿意度。全面落實“交強險重大人傷案件提前賠付機制”、“交強險直接向受害人支付賠款的賠償處理規(guī)定”和“交強險無責財產賠付簡化處理機制”，實施交強險財產損失“互碰自賠”等理賠簡化、創(chuàng)新機制，縮短理賠周期。

4.加大訴訟公關力度。要做好理賠訴訟公關活動，通過多種方式改變法院法官對保險的偏見，提高保險合同的法律地位。充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的作用，密切與其他保險主體的協(xié)同，引領其他保險主體共同參與訴訟公關。加強對司法鑒定部門、公安事故處理部門、法院民庭的公關聯(lián)系，增加理賠公關投入，明確理賠公關責任，改善責任認定、司法鑒定和保險訴訟等方面的環(huán)境，減少保險合同的超額賠付，提高保險訴訟案件勝訴率。

5.搞好未決賠案管理。對長年積案、通賠積案要進行有效清理，切實提高未決賠款準備金的估算準確性。重點要加強對基層公司檢查和業(yè)務質量督導，特別是在理賠效率上要幫助其提高效率。同時，高度重視理賠服務投訴，及時解決各類矛盾糾紛，加強對社會各界反映情況研究，及時解答各類疑惑。對于服務質量差、信訪投訴多的分支機構及相關責任人及時警示，對于惡意拖賠、惜賠、濫賠等違法違規(guī)機構和人員依法嚴肅查處。

6.加強車險風險管控。要加強與產品線的互動，密切協(xié)作，對風險大、賠付率高的險種要及時向產品線通報，認真落實黑、灰名單制度，把事后被動理賠前移至主動嚴把承保質量和防災減損等管控風險方面上來，合理降低賠付率，不斷提升車險的經(jīng)營效益。