甲方:
法定代表人:
委托代理人:
乙方:,系受害人之(寫明與受害人的關系)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:
甲方單位員工,因工作原因于年月日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。其供養親屬情況:
父親:姓名年齡出生日期職業家庭住址
母親:姓名年齡出生日期職業家庭住址
妻子:姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業家庭住址
子女:姓名年齡出生日期職業家庭住址
為妥善處理死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自愿達成如下協議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金:元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元元。
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、協議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:(蓋印)乙方:
委托代理人:電話:
年月日年月日
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