【簡(jiǎn)要案情】

原告韓某，男，35歲，因上排四顆牙齒間隙較大一直有修行美容之心，2007年4月28日被南京金陵老年病康復(fù)醫(yī)院(被告)廣告所吸引，來(lái)院咨詢(xún)。被告接診醫(yī)生對(duì)患者極力鼓吹所謂的手術(shù)效果，并慫恿患者上下排一起做，在其一再勸說(shuō)下，患者同意當(dāng)天就接受手術(shù)，但手術(shù)范圍僅為上排四顆。令人氣憤的是被告醫(yī)生術(shù)中未經(jīng)患者同意，擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，將患者上下兩排一共15顆牙齒全都做了打磨，并且全部打磨過(guò)度，造成患者當(dāng)時(shí)5顆牙齒漏髓，其中3顆術(shù)中做了根管(有一顆根管手術(shù)還超填)。麻醉過(guò)后，患者痛苦不堪，之后幾個(gè)月，15顆牙齒相繼出現(xiàn)牙髓反應(yīng)和漏髓，期間患者飽受折磨，數(shù)次在省、市口腔醫(yī)院就診，目前15顆牙齒全都做了根管，成為死髓牙，今后不得不依靠牙冠維持正常牙齒功能。

2007年9月，原告訴至南京市鼓樓區(qū)法院，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)以及精神損害撫慰金等。筆者系原告的委托代理人。

【訴辯意見(jiàn)】

患方認(rèn)為：醫(yī)方嚴(yán)重侵犯患者知情同意權(quán)，且手術(shù)操作嚴(yán)重不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故，并應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

醫(yī)方認(rèn)為：我院對(duì)患者診療行為符合常規(guī)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。

【鑒定結(jié)論】

受南京市鼓樓區(qū)法院委托，南京醫(yī)學(xué)會(huì)于2008年2月25日出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)，鑒定結(jié)論為四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

鑒定書(shū)分析意見(jiàn)為：

根據(jù)臨床資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析，患者口腔病情較復(fù)雜，醫(yī)方所提供的模型反映除前牙有間隙外還存在深覆牙合，咬合緊。

醫(yī)方存在以下醫(yī)療過(guò)失行為：1、病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范;2、考慮欠周詳，設(shè)計(jì)方案不當(dāng)，匆忙進(jìn)行治療導(dǎo)致牙髓炎、牙齒疼痛;3、根據(jù)病歷記載情況，關(guān)閉間隙只需磨12顆牙，多磨了3顆牙;4、違反操作常規(guī)，該病例應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行根管治療。

對(duì)患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議：烤瓷牙冠修復(fù)以重建咬合功能，恢復(fù)外形。

雙方未申請(qǐng)重新鑒定。

【醫(yī)事法律分析】

一、醫(yī)方術(shù)后補(bǔ)寫(xiě)門(mén)診病歷不具有合法性

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)》，門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，只有搶救病歷才可以搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。本案患者來(lái)門(mén)診就診，事后兩天才補(bǔ)記門(mén)診病歷，顯屬違法，由于補(bǔ)記的病歷不具有合法性，其記載內(nèi)容中沒(méi)有依據(jù)的部分也就不能作為鑒定的依據(jù)。

二、被告嚴(yán)重侵犯患者知情同意權(quán)

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)》，手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)，非緊急搶救時(shí)，實(shí)施手術(shù)必須取得患者的簽字同意;在中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范-美容醫(yī)學(xué)分冊(cè)》中同樣強(qiáng)調(diào)"所有不可逆美容手術(shù)均應(yīng)得到患者的同意。在簽署手術(shù)同意書(shū)之前，應(yīng)告知患者手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥、治療目標(biāo)、影響已知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的因素、多種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)、積極自我護(hù)理的重要性和將來(lái)需要重新替換等"。

本案被告術(shù)前除了鼓吹其所謂的手術(shù)效果外，沒(méi)有履行任何上述告知義務(wù)，實(shí)施手術(shù)沒(méi)有簽署手術(shù)同意書(shū);術(shù)中違背患者意愿，擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，嚴(yán)重違反了上述醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)。至于口腔治療記錄單上患者的簽名，已經(jīng)是在手術(shù)之后，并且其簽名只是確認(rèn)當(dāng)天只付了400元這一事實(shí)，沒(méi)有其他含義。不代表認(rèn)可手術(shù)的合法性。

三、被告手術(shù)操作嚴(yán)重不當(dāng)

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-美容醫(yī)學(xué)分冊(cè)》，牙齒修形術(shù)的首要禁忌癥就是髓腔大、修形易引起穿髓，為此術(shù)前應(yīng)拍x線片了解牙釉質(zhì)厚度、牙髓腔的大小和形態(tài)(126頁(yè))。

本案患者15顆牙齒全部打磨過(guò)度，并且當(dāng)時(shí)就有5顆穿髓，究其原因，一是術(shù)前沒(méi)有攝片，手術(shù)操作具有極大的盲目性;二是術(shù)中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)，穿了一顆又一顆(15顆牙齒不是同時(shí)打磨，前面已經(jīng)發(fā)生穿髓，后面就要吸取教訓(xùn)，不應(yīng)再穿)。

四、關(guān)于損害后果

本案鑒定為四級(jí)醫(yī)療事故，根據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，四級(jí)醫(yī)療事故沒(méi)有傷殘等級(jí)，但患者又明確存在牙齒功能的缺失，如何解決這一矛盾，鑒定專(zhuān)家給出了醫(yī)學(xué)建議：烤瓷牙冠修復(fù)以重建功能和恢復(fù)外形，所以這一建議是對(duì)四級(jí)醫(yī)療事故的補(bǔ)充，因此，牙冠的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入損害后果。

五、被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任

患方認(rèn)為本案被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，理由有三點(diǎn)：

(一)對(duì)未經(jīng)同意的11顆牙來(lái)說(shuō)，當(dāng)然屬于全部責(zé)任

市級(jí)鑒定認(rèn)定主要責(zé)任的原因，是其分析意見(jiàn)第一段，患者"口腔病情復(fù)雜"，故而出現(xiàn)了這樣的后果醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任，但是這一認(rèn)定必須有一個(gè)前提，那就是患者同意做美容，如果患者沒(méi)有美容的意愿，那么不管口腔情況在牙科醫(yī)生眼里是多么的病情復(fù)雜，它也不屬于醫(yī)療干涉的范圍，因?yàn)檫@畢竟是美容，而不是治病。

那么對(duì)于本案患者當(dāng)時(shí)究竟同意磨幾顆，患方的意見(jiàn)是應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為4顆，理由有二：

1、美容手術(shù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)簽署手術(shù)同意書(shū)，但被告未能提供同意書(shū)，根據(jù)舉證責(zé)任，被告有義務(wù)證明患者當(dāng)時(shí)同意磨幾顆，因其舉證不能，所以應(yīng)當(dāng)采信原告的說(shuō)法，即只同意磨4顆。

2、鑒定分析意見(jiàn)指出的"根據(jù)病歷記載，多磨了3顆"，這一表述只涉及技術(shù)問(wèn)題，不涉及知情同意，故而不能以此為依據(jù)認(rèn)為只是多磨了3顆，更何況，該病歷為磨完兩天之后才補(bǔ)寫(xiě)，其主訴"要求修復(fù)前牙間隙"明顯將原告同意的范圍擴(kuò)大，所以不能根據(jù)事后補(bǔ)記的病歷，來(lái)判斷當(dāng)時(shí)可以磨幾顆。

由此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定患者當(dāng)時(shí)只同意磨4顆，而美容醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)原則中第一條就是知情同意原則，被告未經(jīng)同意擅自打磨，并且全部磨壞，對(duì)此當(dāng)然應(yīng)當(dāng)負(fù)全部責(zé)任。

(二)同意磨的4顆牙，同樣也是全部責(zé)任

第一次開(kāi)庭證據(jù)交換時(shí)，被告曾提過(guò)這樣一個(gè)觀點(diǎn)，說(shuō)原告牙釉質(zhì)很薄，髓腔大，很容易穿髓，如果這一點(diǎn)屬實(shí)，那么手術(shù)就是違反了禁忌癥，因?yàn)楦鶕?jù)規(guī)范，髓腔大修行易引起穿髓的牙明確屬于手術(shù)禁忌。在手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)攝x線片，以了解牙釉質(zhì)厚度，被告沒(méi)有攝片，違反禁忌實(shí)施手術(shù)，這也正是鑒定分析意見(jiàn)指出的"考慮欠周詳，設(shè)計(jì)方案不當(dāng)，治療匆忙"，如果術(shù)前攝片，就可以避免手術(shù)，也就可以避免損害后果。因此，被告當(dāng)然應(yīng)當(dāng)對(duì)打磨過(guò)度的后果承擔(dān)全部責(zé)任。

(三)雖然鑒定結(jié)論是主要責(zé)任，但是讓原告承擔(dān)次要責(zé)任，沒(méi)有依據(jù)

《民法通則》第131條"受害人對(duì)于損害的發(fā)生也有過(guò)錯(cuò)的，可以減輕侵害人的民事責(zé)任。"，本案原告對(duì)自己的損害后果沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)，其來(lái)院只是咨詢(xún)，經(jīng)被告鼓動(dòng)慫恿，同意做4顆牙齒的美容，被告違反操作規(guī)范，盲目手術(shù)，且未經(jīng)原告同意擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，導(dǎo)致原告15顆牙全部死去，不得不靠牙冠維持功能，這一后果完全是被告過(guò)錯(cuò)所致，被告對(duì)此當(dāng)然應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

醫(yī)療損害賠償案件，需要由患者方承擔(dān)舉證責(zé)任，提出有醫(yī)療損害行為，并且患者有損失，損害行為與損失有因果關(guān)系，人民法院需要根據(jù)事實(shí)和法律作出依法判決。如果你情況比較復(fù)雜，律霸網(wǎng)也提供律師在線咨詢(xún)服務(wù)，歡迎您進(jìn)行法律咨詢(xún)。