我國醫(yī)療責任保險發(fā)展模式及現(xiàn)狀

從目前來看，醫(yī)療責任保險作為一個綜合性體系在我國卻并沒有全國統(tǒng)一、規(guī)范的制度，各地模式迥然不同，現(xiàn)存主流的模式大致可以約略分為以下三種：

1.三方調(diào)解型。這種模式以山西省為代表。山西省于2008年11月開展醫(yī)療責任保險區(qū)域試點，通過《山西省醫(yī)療責任保險實施細則》等一系列區(qū)域性的行政文件界定了醫(yī)療責任保險在二級乙等及該等級以上一共5類參保醫(yī)療機構(gòu)的賠償限額。該模式最大的特點就是當發(fā)生醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故時，可以通過其下設的第三方——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，在有關(guān)行政法規(guī)的框架之下扮演“老娘舅”①的角色進行免費、專業(yè)、及時的醫(yī)患糾紛調(diào)解，其調(diào)解成功率始終保持在95%以上的高水平上，保證公平、公正、公開的同時，力求在最短時間內(nèi)將醫(yī)患糾紛“冷卻降溫”、及時轉(zhuǎn)向院外，以避免矛盾、沖突進一步地升級、惡化。目前蘇州的和協(xié)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心也是類似的第三方調(diào)解機構(gòu)，這種調(diào)解機構(gòu)的紛紛興起亦是我國醫(yī)責險發(fā)展歷程中的一個折射點。

2.聯(lián)保創(chuàng)新型。這種模式以上海(SH)為代表。上海市政府于2002年探尋構(gòu)建具有地方特色的醫(yī)責險模式，截止至2013年8月，上海參保的500余家醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)在這10年間累計提交13464件醫(yī)患糾紛案件，總共涉及到大約人民幣3.3億元的賠款額②，由此可見，該模式在上海的探索實施化解了相當一部分的醫(yī)患間糾紛。不僅如此，聯(lián)保機制在上海也從醞釀中適時推出——所謂“聯(lián)保”，顧名思義即指以“公開招標”的方式挑選三家左右資金雄厚、有口皆碑的保險公司，抱團取暖組成該險種的聯(lián)合共保體，通過這幾家優(yōu)秀大型保險公司的強強聯(lián)手來力圖克服目前大環(huán)境下醫(yī)院投保意愿低、保障效果不顯著的問題，進階患者在醫(yī)療過程中的直觀感受;而所謂的“創(chuàng)新”，上海已積極試點一部分新型綜合醫(yī)責險產(chǎn)品中，其中更是包括了健康體檢機構(gòu)、護工服務機構(gòu)等五類主險產(chǎn)品，通過大膽創(chuàng)新實實在在地從源頭上杜絕了“醫(yī)鬧”，有效地與傳統(tǒng)醫(yī)責險渠道形成互為補充的態(tài)勢。

3.強制投保型。這種模式以南京市為代表。南京市于2009年將轄區(qū)內(nèi)的13個區(qū)縣統(tǒng)統(tǒng)納入到醫(yī)療責任保險承保范圍之中，其中對社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及公立二級及以上醫(yī)療機構(gòu)必須強制投保，初步形成了醫(yī)療責任保險基本框架。此外積極鼓勵其他各級、各類醫(yī)療機構(gòu)及私人診所、私人醫(yī)院投保該險種;這種強制投保的模式優(yōu)勢在于依據(jù)大數(shù)法則①，根據(jù)上一會計年度的糾紛案件發(fā)生數(shù)以及涉案金額靈活地調(diào)整下一年度的保險費率，就不會因為參加醫(yī)療責任保險而增加相應的經(jīng)濟負擔，具有很強的可操作性;并且在往后的年度中，還會通過第三方中介機構(gòu)(即專業(yè)保險經(jīng)紀公司)對醫(yī)療事故多發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)作出客觀的監(jiān)測與評估，通過保險費率的變動調(diào)整對醫(yī)療事故高發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)實施一定的“懲治”，從而形成一定的約束力，最終形成一套完整的制衡機制。該模式有點類似于交強險，都具有強制性的色彩，如今也受到了諸多專家學者的認同，全國人大代表黃*峰、王*成等均提交書面建議和議案呼吁強制醫(yī)療責任保險制度的實施。

我國醫(yī)療糾紛舉證責任是什么

《侵權(quán)責任法》專門在第七章用了十一條規(guī)定了醫(yī)療損害責任。其中，第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。該條款明確了醫(yī)療損害責任是過錯責任，如果醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療機構(gòu)不需承擔賠償責任。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中提出“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”，即通常所說的舉證責任倒置，也就是如果醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯不能進行舉證，法院將推定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為有過錯，實行的是過錯推定責任。《侵權(quán)責任法》明確了醫(yī)療損害責任是過錯責任，而不是過錯推定責任，因此，舉證責任不再倒置，需要患者一方對醫(yī)療行為存在過錯進行舉證。

那么這樣的規(guī)定是否對于患者一方來說不利了呢?事實上正相反，在某種程度上更加有利于患者一方進行維權(quán)。為什么這么說呢?這是因為：在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的條件下，醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任，其證明的方式無非就是提交由醫(yī)療機構(gòu)保存的病歷資料和申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者申請醫(yī)療過錯司法鑒定。至于是申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是申請醫(yī)療過錯司法鑒定，其主動權(quán)在于醫(yī)療機構(gòu)，患者一方不能進行干涉，如果患者一方不配合進行鑒定，將要承擔不利后果。即使是申請進行醫(yī)療過錯司法鑒定，這其中還有很多技巧，醫(yī)療機構(gòu)完全可以利用這些技巧，提出對自己有利的鑒定要求，從而回避對自己不利的鑒定事項，只要能夠完成證明的目的，法院也無權(quán)進行干涉，患者一方更無權(quán)干涉，事實上，患者一方是被動的。通過這幾年的司法實踐，醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)不再懼怕舉證責任倒置的規(guī)定。

《侵權(quán)責任法》不再規(guī)定醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責任倒置，表面上看對于醫(yī)療機構(gòu)有利，實則不然：醫(yī)療侵權(quán)訴訟中醫(yī)療機構(gòu)仍然需要提供病歷資料，患者一方申請進行醫(yī)療過錯司法鑒定，申請鑒定的義務賦予了患者一方，同時對于如何申請鑒定的權(quán)利也賦予了患者一方。患者一方完全可以利用這種權(quán)利提出對自己有利的鑒定要求而回避可能對自己不利的鑒定事項。比如：患者一方只提出對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否有過錯進行鑒定，而不對因果關(guān)系和責任程度進行鑒定。這樣只要鑒定結(jié)論得出醫(yī)療行為存在過錯就完成了舉證責任，至于是否存在因果關(guān)系以及責任程度則留給法院進行裁量。相應的，由于醫(yī)療機構(gòu)不需要主動申請進行醫(yī)療過錯鑒定，也就意味著放棄了利用申請鑒定的技巧來提出對自己有利的鑒定要求。

所以說，《侵權(quán)責任法》的規(guī)定表面上看對醫(yī)療機構(gòu)有利實則對患者一方有利，關(guān)鍵是是否會利用申請鑒定的技巧。

醫(yī)療上治療技術(shù)和方法的創(chuàng)新,"保守"醫(yī)療應運而生;區(qū)分類型確定舉證責任階段進一步完善了我國醫(yī)療糾紛舉證責任分配制度,醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生及患者的權(quán)益均得到有效保護,但實際效果有待在實踐中檢驗。了解更多的法律知識請上律霸網(wǎng)進行專業(yè)咨詢。