醫療糾紛的舉證責任怎么劃分

作為民事舉證制度核心的舉證責任分配在我國民事訴訟法中只有較為原則、籠統的規定，“誰主張、誰舉證”既缺乏可操作性，也不能圓滿解決各種紛繁復雜的舉證責任問題。在司法實踐中，往往會遇到醫療糾紛這一特殊類型的民事糾紛，使得有些法官在一些情況下對舉證責任的分配難以進行判斷。

最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱《若干規定》)，在醫療糾紛的舉證責任分配問題上規定了舉證倒置原則，完善了醫療糾紛的舉證責任分配，彌補了“誰主張、誰舉證”原則的不足，有利于人民法院對醫療糾紛案件的審理，保護了醫患雙方的合法權益。

在司法實踐中，往往會遇到醫療糾紛這一特殊類型的民事糾紛，如果機械地按照“誰主張、誰舉證”原則來分配舉證責任，那么患者的合法權益將難以得到有效保護。因為患方既不懂專業的醫學知識，又不能正確認識醫學機構的醫療過失行為，導致患方舉證不能或舉證不足以證明其主張的不利環境。有些法官在某些情況下對舉證責任的分配難以進行判斷，甚至當事人未舉證或未充分舉證時也不敢果斷下判。

《若干規定》的出臺，對舉證責任的涵義進行了明確，特別是對醫療糾紛，在第4條第1款明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，即對醫療糾紛實行舉證責任倒置，從而完善了醫療糾紛舉證責任分配規則。

(一)患者的舉證責任

《若干規定》規定了在醫療侵權糾紛中，醫療機構對醫療行為與損害后果之間不存在因果關系以及不存在過錯承擔舉證責任，但這并不意味著患者在醫療侵權糾紛不承擔任何責任。

首先，患者要到法院起訴醫療機構，必須證明自己在該醫療機構就診的事實，要對自己受損害行為提供證據，在什么時間受到什么傷害提供證據，即作為原告的患者的損害與該醫療機構的醫療行為具有事實因果關系，這些事實可以通過患者在醫療機構就診時的掛號、交費單據等證據證明。否則，如果患者在此醫療機構就診而起訴其他醫療機構顯然是不能成立的主張。

其次，患者要對受損害的結果提供證據，受到了多大的傷害，造成了多么嚴重的后果，損害數額是怎樣計算出來的，這些都是要由原告即患者提供證據加以證明的。

再次，在醫療訴訟中，如果醫療機構提出了充分的證據證明了自己的清白后，而此時就要求患者提供反駁的證據，否則，患者就可能面臨敗訴的危險。

(二)醫療機構的舉證責任

1、無過錯舉證在醫療侵權訴訟中，實行的是過錯責任推定原則，即醫療機構不能證明或者證明不足自己在醫療活動中沒有過失醫療行為，醫療機構的過錯推定成立，其要承擔醫療損害賠償責任，因此，在醫療侵權訴訟中，醫療機構首先要證明的是自己在醫療行為中無過錯。那么，何為醫療過錯呢?目前理論界的通說認為醫療過錯的認定標準是醫療行為違反“合理的注意及適當的技術”，即為過錯。

違反“合理的注意及適當的技術”義務，主要包括三個層次：

一是審查醫護人員在醫療活動中是否違反有關醫療管理法律、法規、條例等的規定，如果違反了上述規定，那么醫療機構就存在過錯。

二是專業的注意義務，由于醫生是一個特殊的職業，這個職業對其學識、注意程度、技術以及態度的要求，首先要符合具有一般醫療專業水準醫師在同一情況下所應具備的標準，如果醫療機構的醫護人員盡到了上述專業注意義務，則可以免責。

三是特殊情況下的最善之注意義務，醫護人員作為特殊職業群體，醫療方做出的醫療判斷和措施不僅應當符合一般專業醫療標準，而且必須是達到最佳判斷。法院在審理醫療侵權糾紛時，只有醫療方依照其專業能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務或者完全之注意義務”之時，醫療機構方可免責。

另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫療機構必須依靠其專業知識、能力等，最大限度地減低和避免風險，才能算是盡到“最善之注意義務”。醫療機構在無過錯責任舉證中，必須證明自己完全沒有過錯，如果不能證明自己完全沒有過錯，那就要承擔一定地責任，至于過錯責任程度，決定地只能是責任的大小，而不能決定責任的有無。

2、無因果關系舉證在醫療侵權糾紛中，醫療機構的另一個需要證明的是醫療行為與患者的損害后果之間不存在因果關系。

目前，對于因果關系的存在與否以及關系的遠近，主要通過醫療過錯在醫療行為與損害結果之間的參與度，可以分為必然的因果關系、相當因果關系、素因競和之因果關系、事實上之因果關系、無因果關系。可以看出在上述五中因果關系中，因果關系的參與度越來越少，也就是說醫療行為與損害結果之間距離因果關系越來越遠。

其一，在必然因果關系下，因果關系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫療疾病所造成的損害與患者本身無關，就是說醫療損害完全是由醫療行為引起的，在這種情況下，醫療機構要對患者的損害結果負全部賠償責任;

其二，在無因果關系下，醫療差錯在損害結果上的參與度是零，也就意味著醫療機構在醫療活動中沒有過錯，那么醫療機構也就不用承擔損害賠償責任;

再次，在另外三種因果關系中，醫療機構要證明的不是醫療過錯的有無，而是醫療過錯距離損害結果的遠近，醫療機構能夠證明其過錯距離損害結果越遠，承擔的損害賠償責任就越小，反之就越大。

可以看出醫療機構在醫療活動中，只要醫療過錯對損害結果的發生有一定的參與度，均要承擔相應的醫療損害賠償責任，至于參與度的大小，只能決定醫療機構承擔責任的大小，而不能成為其是否承擔責任的依據。

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