一.事故經過
二.事故分析
本案中,接診醫生誤開處方和擅離職守、藥房人員擅離崗位是造成病員死亡的直接原因。若沒有醫生的誤開處方,則藥房人員的擅離崗位并不能造成該病員的死亡,因為沒有輸液反應也無所謂急救。但若醫生誤開處方以后,藥房人員不擅離崗位,在病員出現輸液反應以后,醫生組織急救,也有可能挽救病員的生命。由于上述兩人同時的過失行為造成了客觀上病人的不救而亡,因此,兩人均應對此事故承擔責任,當然醫生要負主要責任。因此過失行為和損害結果之間必須有直接因果關系.因果關系可分為單因單果、多因單果、單因多果和多因多果。在許多醫療事故中,由于患者病情的復雜性、體質的差異性和醫務人員的技術水平以及其他一些人為的原因,致使事故的發生多屬于多因單果。
三.教訓和防范措施
1.加強職業道德教育,提高醫務人員綜合素質,強化醫務人員的責任意識和法律意識,樹立忠于職守,盡職盡責,全心全意為人民服務的敬業精神。
2.認真落實各級人員崗位責任制,嚴格遵守各項醫療衛生管理法律法規,堅守崗位,遵守勞動紀律。
3.嚴格執行首診負責制,對于急,危,重患者,各科必須以患者的利益和醫療安全為重,不行以種種借口互相推諉拒收患者,以免造成延誤治,導致醫療糾紛的發生。
4.嚴格執行三級醫師查房制度,對得點病人,上級醫師及經治醫師必須及時查房和巡視,對于病情危重,復雜,疑難的病例,以及具有潛在的醫療糾紛患者,必須及時報告科主任,加強科間協作,盡快組織會診,必要時可請院外專家會診,如條件允許應建議患者轉院治療。
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