(一)醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱:XX地址:XXX
法定代表人姓名:XX職務:XX電話:XXX
委托代理人姓名:XX職務:XX電話:XXX
申請調解的糾紛事實:
申請調解的爭議要點及理由:
四、申請調解的賠償金額:
特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:
申請日期:
年月日
醫療糾紛調解申請書(患方)
患方當事人基本情況
患者姓名:XX性別:X年齡:XX
身份證號:XXX電話:XXX家庭住址:XXX
委托代理人姓名:XX電話:XXX與患者關系:XX
(二)申請調解的糾紛事實:
(三)申請調解的爭議要點及理由:
(四)申請調解的賠償金額:
特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:
申請日期:
年月日
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