發生醫療事故,如果能夠經雙方當事人平等協商就醫療事故的后續處理賠償事宜達成和解是最理想的處理方式。那么,醫療事故和解協議怎么寫呢?詳情請見下文提供的范本。
醫療事故和解協議
甲方:_______________(醫療機構)
乙方:___________________(患方)
甲乙雙方根據《中華人民共和國醫療事故處理條例》及相關法律法規規定,經協商一致,在平等自愿的原則下達成如下和解協議:
一、甲方入院時的病情簡況
XXX,男,___歲,____,___族,___人,__________職業,家住_____路____號,因______________,于____年___月____日經門診入院。本人供史,當天記。
患者于_____年冬出現上腹正中隱痛,呈間歇性,通常在飯后2小時發生,有一定的節律性。有時深夜也出現疼痛。以后每年冬季發作,飲食不當、受涼等亦可誘發,發作時伴有反酸、噯氣,無嘔吐及腹瀉。每次發作持續2~3周。____年____月在××醫院行________檢查,診斷為“__________”。今年__月開始________加重,___________,服________藥物無效。____月___日來本院_______科門診,以“_________________”收容入院。近來__________。睡眠__________。近二日大便________,尿色________。
入院體格檢查:體溫__℃,脈搏___/min,呼吸____/min,血壓_____/____kPa(___/____mmHg),發育____,營養____,神志____,體檢合作。皮膚色澤____,彈性_____,無______。淺表淋巴結_____。頭顱____,鞏膜____,耳、鼻____,唇無____,扁桃體______。頸___,頸靜脈______及動脈_____搏動,氣管居中。甲狀腺_____,胸廓呈_____,兩側_____,肋間隙_____,胸式呼吸_____,叩診_____,____________。
檢查:紅細胞計數_______/L(___萬/μl),血紅蛋白____/L,白細胞計數______/L(_____萬/μl),中性___%,淋巴____%。尿常規___性。糞常規__________。
B型超聲檢查:_______________________。
二、入院后治療基本情況
(一)本院診斷:____________________________________
(二)患者入院后,本院進行了以下治療:
(三)治療結果:____________________________________
三、醫療事故等級
甲乙雙方共同認定乙方的醫療事故等級為:__________。
四、醫療事故原因
造成本次事故的原因:_________________________________
五、賠償金額
甲方因本次醫療事故向乙方賠償以下款額,具體包括:
1、醫療費:__________元;
2、誤工費:__________元;
3、住院伙食補助費:__________元;
4、陪護費:__________元;
5、殘疾生活補助費:__________元;
6、殘疾用具費:__________元;
7、喪葬費:__________元;
8、被撫養人生活費:__________元;
9、交通費:__________元;
10、住宿費:__________元;
11、精神損害撫慰金:__________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:__________元(不超過2人);
13、保密費:________元;以上合計:__________元。
六、賠償款給付時間
甲方于______前一次性向乙方支付本協議第五條所約定的賠償款全額。
七、保密約定
甲乙雙方承諾,本協議簽訂后,就本協議的全部內容,任何一方不得向本協議之外的第三人進行披露;一方違反前述約定導致另一方因此遭受本協議之外的任何損失,均由違反本約定的一方承擔違約責任,違約責任的承擔方式為賠償本協議第五條第13款的保密費款額的10倍給向對方。
八、本協議訂立后,甲乙雙方按照如下步驟履行各自義務:
1、出院處理:____________________
2、如為死亡患者,尸體處理:______
3、支付賠償款:__________________
4、其他事宜:____________________
九、違約責任
1、甲方違反本協議的約定義務時,應____________________;
2、乙方違反本協議的約定義務時,應____________________。
十、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效,因本協議發生的爭議雙方向___________________解決。
十一、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方:_____________乙方:____________
代理人:___________代理人:__________
日期:_____________日期:____________
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