大家都覺得看病貴看病難,很多人都覺得醫(yī)藥費怎么會這么貴,如何鑒定醫(yī)藥費是合理的呢?對醫(yī)療費一般從幾方面進行審查?一般的一次看病肯定要包括掛號費、檢查費、藥費、甚至還有住院費、手術(shù)費,大家可以對照這幾方面來進行審查,看看醫(yī)療費最終是否合理。
一、審查原則
醫(yī)療費用包含掛號費、檢查費、化驗費、手術(shù)費、治療費、住院費用和藥費等費用,這些費用是否成立應結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定,注意審查:
(1)審查醫(yī)療費是否為治療所受損傷的費用。傷者擅自購買的與損傷無關(guān)的醫(yī)療費如治療另外本身固有的疾病,不屬于賠償范圍。屬于公費醫(yī)療范圍已經(jīng)在所在單位報銷的,也不應列入賠償范圍。
(2)審查醫(yī)療費用數(shù)額,以一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必須的康復費、適當?shù)恼葙M以及其它后續(xù)治療費用,可以待實際發(fā)生時另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用,可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。
(3) 對醫(yī)療費具體費用的審查:
1)一般應是所在地醫(yī)院,轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的應確有必要,并需經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院同意,未經(jīng)同意而擅自轉(zhuǎn)院一般不賠償(此規(guī)定有待商榷?強行轉(zhuǎn)院導致休克晚期案,如此操作不利于案件處理)。
2)醫(yī)療費用必須是治療外傷或損害所引起疾病的開支,治療與外傷無關(guān)的醫(yī)療費用,不予賠償(此規(guī)定也不太合理,基礎(chǔ)疾病與外傷竟合時,常為先控制基礎(chǔ)病情再行外作治療,此時,治療基礎(chǔ)病情的費用筆者認為尚屬合理)。
3)當事人在治療醫(yī)院以外的醫(yī)療、藥品單位購買的藥品,必須確屬必要,并應經(jīng)過治療醫(yī)院批準,傷者私自購買不是治療必須的藥物不予賠償。(★:確屬必要,且為治療所必須即可,是否經(jīng)醫(yī)院批準筆者認為并不一定要求,關(guān)鍵看私自買藥的目的,常有:為了便利、為了省錢等原因)
4)住院費用的審查,住院的前提只限于傷重需要住院確定傷情和手術(shù)治療的情況,對住高檔次病房,應按一般病房費用計算。(但房費不屬于法醫(yī)臨床的鑒定范圍)
5)檢查、診斷和輔助檢查費用應審查是否存在重復檢查和高額檢查的情況。(這一鑒定結(jié)論常涉及患者與醫(yī)院的關(guān)系,應謹慎處理)
6)后續(xù)治療費用系確需再次治療的費用或尚未恢復者未來的費用,應以有效的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明或相關(guān)鑒定機構(gòu)出具的鑒定結(jié)論為準。(目前操作方式為:醫(yī)療機構(gòu)出具證明給鑒定機構(gòu),由鑒定機構(gòu)進一步確認,但往往鑒定機構(gòu)留于形式,未經(jīng)實質(zhì)審查)
7)保險合同約定醫(yī)療費用僅限于醫(yī)療保險范圍的,該約定應當理解為合理醫(yī)療費用。保險公司申請對醫(yī)療費用合理性進行審查,可以依法審查確定。對于醫(yī)療費用合理性進行鑒定的,法院可以根據(jù)當事人的一致意見聘請法醫(yī)進行審核,對于審核結(jié)論可以作為專家證言予以采納,當事人對于法醫(yī)的審核意見存在不同意見的,可以申請法醫(yī)學鑒定。
二、審查事項
(1)使用藥物的合理性的審查:建議使用醫(yī)保用藥,用藥掌握對癥、適量、合理、適時原則,處理時要求原告提供處方和醫(yī)囑單,這樣可以避免搭車開藥和冒名頂替的發(fā)生,同時也便于進行費用的審查。僅有醫(yī)院收費發(fā)票,而無醫(yī)囑部分不應保護。(醫(yī)囑 收費發(fā)票)
營養(yǎng)支持用藥、能量合劑等是否應用,應以傷者當時的情況和傷后的體質(zhì)狀況決定,如傷者有大量失血或年老體弱,為促進損傷的盡早恢復則可以適當使用營養(yǎng)支持藥,其余情況均不應大量使用。
抗生素的使用在損傷中相當普遍,在藥物費用中占較大比例,審查時應當在醫(yī)保藥的范圍內(nèi)遵循一個從低級到高級的排列階梯,聯(lián)合應用應當嚴格掌握適應癥,如原因未明的嚴重感染或混合感染;需較長時間用藥,有可能產(chǎn)生耐藥或有可能產(chǎn)生二重感染者;需要發(fā)揮聯(lián)合用藥的協(xié)同作用者等,對于不符合適應癥的聯(lián)合用藥,則不予保護,只能承認其中的一種為合理。
同時,對用藥劑量進行審查,看用藥是否符合常規(guī)劑量,單位時間內(nèi)開具的藥物是否可以用完。
(2)對全面儀器設(shè)備檢查,不具備檢查指征的貴重儀器檢查、重復檢查,原則上認定為醫(yī)療費用不合理。有檢查指征而重復檢查結(jié)果呈陰性的只能保護第一次的費用。(該規(guī)定欠合理)
(3)再次費用:常見的有顱骨修補、異眼、異齒的安裝、取內(nèi)固定等,應當以當?shù)刂械柔t(yī)療水平能施行為標準;整容術(shù)、消除內(nèi)臟粘連手術(shù)一定要有原經(jīng)治醫(yī)生的批準意見;對于疤痕是否需整復的問題,應當以是否影響功能為標準,如疤痕粘連影響關(guān)節(jié)或器官功能時則需進行修復,否則所支出的費用則不應保護。(該規(guī)定欠合理)
(4)傷病關(guān)系:1)損傷與疾病無關(guān),傷后在治療過程中,傷病共治,醫(yī)療費用只能保護其治療損傷部份;2)損傷與疾病有一定關(guān)系,即損傷對疾病有一定加重作用,治療損傷部份應予完全認定合理,而治療疾病支出通常按參與度的大概百分比進行賠償,但不超過50%;3)損傷誘發(fā)某種疾病,誘發(fā)疾病的治愈費用的合理部份,筆者認為加害人應賠償其總額的20-30%為宜。外傷導致原有疾病復發(fā)的合理賠償,應參照外傷誘發(fā)疾病處理。
三、審查方法
醫(yī)療費用的計算,根據(jù)法律和司法解釋的相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。
需要注意,這里的收費憑證是符合國家相關(guān)財務管理規(guī)范的合法憑證,如果不是正當途徑得到的收費憑證,法院很有可能以證據(jù)不能證明醫(yī)療費用為由駁回醫(yī)療費的請求。比如當事人在黑診所或黑藥點治療,缺乏合法的收費憑證,只有經(jīng)手人的收條,這些證據(jù)就不具有足夠的證明力。
關(guān)于費用的合理性,醫(yī)療費用的證據(jù)主要是醫(yī)療機構(gòu)的收費收據(jù)、處方、醫(yī)囑和病情診斷證明等等。在確定醫(yī)療費的數(shù)額時,特別要注意證據(jù)的兩個一致性,即收費收據(jù)的項目和處方的一致性以及病情診斷和處方的一致性。前者是指醫(yī)療費的開支應當符合醫(yī)生提出的診療方案,而不是患者自行決定如何買藥或者是否住院。后者是指醫(yī)院的診斷方案和病人本身的病情相符合,而不能是輕病重看,治療方案明顯超過了一般的醫(yī)療常識,比如只是輕微傷,但醫(yī)院的診療方案卻包含了長期住院、多次昂貴器材的診斷等等,導致費用高昂,這些醫(yī)療費用請求都會被法院駁回。
人身損害索賠糾紛中醫(yī)療費一般以實際開支的為準,司法解釋規(guī)定:“醫(yī)療費的賠償數(shù)額,按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費,賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用,可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。”對后續(xù)的醫(yī)療費用,當事人可以根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的證明進行主張,也可以等后續(xù)治療發(fā)生后再根據(jù)實際開支另行起訴。如果后續(xù)醫(yī)療費經(jīng)過醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定是必然發(fā)生的,則法院可以直接根據(jù)證明支持當事人關(guān)于后期醫(yī)療費用的主張。
在訴訟中,如果雙方對醫(yī)療費用的合理性和必要性產(chǎn)生爭議,則由賠償義務人對治療的必要性和合理性承擔相應的舉證責任。換言之,賠償義務人對醫(yī)療費用不服的,要舉證證明該費用的不合理性和不必要性。
在司法實踐中,不合理醫(yī)療費用的常見表現(xiàn)主要有以下幾個方面:
(1)非外傷用藥,損傷后傷病共治。
(2)不合理使用杭生素,損傷案例中多需使用抗生素,許多傷者超劑量、超時限使用,輕微損傷使用高檔抗生素,多種抗生素聯(lián)合應用等;
(3)營養(yǎng)支持性用藥,治療損傷的同時大量使用營養(yǎng)支持性藥物;
(4)輕度損傷后長時伺治療;
(5)部分糾紛當事人無明顯損傷,但主訴癥狀重,醫(yī)方即大量用藥治療;
(6)需安裝假肢或其它代用品以及手術(shù)中需使用內(nèi)固定時,違反規(guī)定使用高檔進口物,如一根內(nèi)固定髓內(nèi)針,國產(chǎn)的才二、三千元,而進口的則達萬元以上;
(7)目前新的高檔檢查儀器、項目不斷增多,許多傷者進行全面檢查、重復檢查、擴大醫(yī)療費用支出;
(8)不按規(guī)定住院和轉(zhuǎn)院,使不合理開支擴大;
(9)搭車開藥、冒名頂替時有發(fā)生。
對于不合理費用,可考慮從以下方面進行審核:
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問題的意見》中規(guī)定,醫(yī)藥治療費用的賠償,一般應以所在地治療醫(yī)院診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑。未獲醫(yī)務部門批準擅自另找醫(yī)院治療的費用一般不予賠償,擅自購買與損害賠償無關(guān)的藥品或者治療其它疾病的,其費用也不予賠償;(最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見(試行)第88條、第94條、第115條、第117條、第118條、第177條1988年1月26日最高人民法院審判委員會討論通過與物權(quán)法有關(guān)規(guī)定沖突)
《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規(guī)定:“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。”該解釋首次明確規(guī)定了賠償義務人的證明責任,但因為醫(yī)療行為與訟爭糾紛的相關(guān)性、用藥的合理性和必要性均屬專業(yè)性問題,依據(jù)《民事訴訟法》第72條的規(guī)定,“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的,應當交由法定鑒定部門;沒有法定鑒定部門的,由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第61條規(guī)定:“當事人可以向人民法院申請由1至2名具有專門性知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。人民法院準許其申請的,有關(guān)費用由提出申請的當事人負擔。”——“專家證人”
因此,通常情況下,有關(guān)訟爭的醫(yī)療費問題,不宜完全由法官心證之。賠償義務人的證明責任僅有其陳述是不足以完成的,應當借助鑒定部門的鑒定結(jié)論或?qū)<易C人的證言予以完成。雖然《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定了專家證人可以出庭就有關(guān)專門問題提供專家意見,但實務中,很少有專家就醫(yī)療費的合理性和必要性出庭作證。賠償義務人很難完成該證明責任,致使法律真實與客觀真實經(jīng)常背離,不利于定分止爭。
被告提出異議的方法,主要是結(jié)合“病歷”和“診斷證明”來推斷費用支出的合理性,被告如對醫(yī)療費有異議,可以向法院申請就醫(yī)療費的“合理性”進行鑒定,以避免不必要的賠償。因此,應當通過啟動司法鑒定程序對醫(yī)療費的相關(guān)性、合理性和必要性予以審查。
有以上內(nèi)容可以了解到,對醫(yī)療費一般從幾方面進行審查?不僅僅是要從掛號費檢查費等這幾項費用上去查詢,還要從用藥的合理性、醫(yī)療費的計算方法,醫(yī)療設(shè)備等其他的方面進行鑒定,如果遇到不合理的地方,要及時提出,聽醫(yī)院方面的解釋,如果還覺得不合理,就選擇法律程序吧。
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簡介:
本律師法學功底深厚、思維嚴謹、工作踏實、待人坦誠,執(zhí)業(yè)以來代理了各類民商事案件及刑事辯護案件,積累了豐富的辦案經(jīng)驗,對法律問題的理解全面、務實、透徹,在民商事訴訟方面以當事人的權(quán)益最大化、損失最小化為出發(fā)點,注重訴訟主體、法律關(guān)系的審查,注重窮盡證據(jù)和窮盡法律適用,通過程序與實體并重,力求法律事實與客觀事實的統(tǒng)一,能夠從實際法律效果出發(fā),運用靈活的訴訟和非訴方法實現(xiàn)當事人合法利益最大化。
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