患者同醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，雙方往往很難自行協(xié)商解決，這時醫(yī)療糾紛調(diào)解是派上了用場。患者可以向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解，這時要提交一份糾紛調(diào)解申請書，來表達自己的主張。按照規(guī)定，調(diào)解申請應當是書面形式，那么醫(yī)療糾紛申請調(diào)解書怎么寫？下面我們通過一篇范文具體了解下吧。

一、醫(yī)療糾紛申請調(diào)解書怎么寫？

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)

1、患方當事人基本情況

患者姓名

性別

年齡

身份證號

電話

家庭住址

2、申請調(diào)解的糾紛事實： 某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎×××× ,導致患者××××。

3、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

4、申請調(diào)解的賠償金額：

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

特申請 某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日

二、醫(yī)療糾紛行政調(diào)解如何進行？

發(fā)生的賠償?shù)?a href='http://www.6065bob.com/minshi/19.html' target='_blank' data-horse>民事責任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的，應當制作協(xié)議書。協(xié)議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故登記以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。

已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應醫(yī)療事故爭議雙方當事人請求，可以進行調(diào)解。調(diào)解時，應當遵循當事人雙方自愿原則，并應當依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定計算賠償數(shù)額。經(jīng)調(diào)解，雙方當事人就賠償數(shù)額達成協(xié)議的，制作調(diào)解書，雙方當事人應當履行;調(diào)解不成或者經(jīng)調(diào)解達成協(xié)議后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解。

通過上面這篇范文，我們應該對醫(yī)療糾紛申請調(diào)解書怎么寫有了初步了解。按照規(guī)定，患者在醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書中，要寫清雙方信息，如實描述醫(yī)療糾紛產(chǎn)生過程及原因，并提出要求調(diào)解的事項及申請調(diào)解的賠償金額。衛(wèi)生行政部門會本著雙方自愿的原則展開調(diào)解，如果達成一致意見，則雙方會簽署一份調(diào)解協(xié)議。

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