李某(未成年人)訴某保育院人身損害賠償案
訴訟請求明細清單
某人民法院:
現將原告李某訴訟請求說明如下:
一、治療費:1220元(截止原告起訴前,其余實際治療費用已由被告墊付)。
證據:票據。
2004年5月29日,在住院期間至??崎T診治療;2004年6月18日至2004年11月4日,至醫院門診治療,產生治療費,共計1220元。
二、護理費:1753元。
明細:857元+428.5元+467.5元。
護理人員:原告李某之母1人。
證據:原告李某之母王某收入證明,每月收入857元。
分三個部分:
1、2004年5月8日至2004年6月9日,因治療入院至出院,共計32天。計算方式:857元╳1月=857元。
2、2005年3月11日至2005年3月22日,因手術入院至出院,共計11天。計算方式:857元/22天╳11天=428.5元。
3、2005年6月1日至2005年6月13日,因手術入院至出院,共計12天。計算方式:857元/22天╳12天=467.5元。
三、交通費:2247元。
明細:1239元+392元+280元+336元。
證據:出租車發票。
分四個部分:
1、2004年5月8日至2004年6月9日,因治療入院至出院,共計31次(31天),每天原告監護人自家中至醫院往返費用共計28元(原告出院由被告接出);2004年6月18日至2004年11月4日,其間共有13次至醫院門診復查,每次原告及其監護人自家中至醫院往返費用支出共計28元;另有原告監護人臨時自醫院外出購置原告住院所需用品的交通費支出共計7元。計算方式(合計):(28元╳31次)+(28元╳13次)+7元=1239元。
2、2004年12月7日、2005年1月15日、2005年2月24日共計3次,至醫院門診復查,每次原告及其監護人自家中至醫院往返費用支出共計28元;2005年3月11日至2005年3月22日,因手術入院至出院,共計11次(11天),每次原告監護人自家中至醫院往返費用支出共計28元。計算方式(合計):(28元╳3次)+(28元╳11次)=392元。
3、2005年3月22日至2005年5月18日,其間共有10次至醫院為原告頭部安置的擴張器內注水,每次原告及其監護人自家中至醫院往返費用支出共計28元。計算方式(合計):(28元╳10次)=280元。
4、2005年6月1日至2005年6月13日,因手術入院至出院,共計12次(12天),每次原告及其監護人自家中至醫院往返費用支出共計28元。計算方式(合計):(28元╳12次)=336元。
四、住院伙食補助費:550元。
明細:320元+110元+120元。
證據:按國家標準,出差伙食補助費每天10元。
分三個部分:
1、2004年5月8日至2004年6月9日,因治療入院至出院,共計32天。計算方式:10元╳32天=320元。
2、2005年3月11日至2005年3月22日,因手術入院至出院,共計11天。計算方式:10元╳11天=110元。
3、2005年6月1日至2005年6月13日,因手術入院至出院,共計12天。計算方式:10元╳12天=120元。
五、營養費:468.9元。
明細:295.1元+173.8元。
證據:票據。
分二個部分:
1、2004年5月8日至2004年6月9日,因治療入院至出院,產生營養費295.1元。
2、2005年3月11日至2005年3月22日,因手術入院至出院,產生營養費173.8元。
六、殘疾賠償金:26628.96元。
證據:按國家標準,城鎮居民人均可支出年收入6657.24元,賠償20年。九級傷殘標準。
計算方式:6657.24元╳20年╳20%=26628.96元。
七、康復護理費:4285元。
護理人員:原告李某之母1人。
證據:原告李某之母王某收入證明,每月收入857元。
2004年6月8日至2004年11月8日,共計5個月。計算方式:857元╳5月=4285元。
八、后續治療費(訴訟中已產生):9970.41元。
明細:4271.18元+5699.23元。
證據:票據。
分二個部分:
1、2005年3月11日至2005年3月22日,因手術入院至出院,產生治療費4271.18元。
2、2005年6月1日至2005年6月13日,因手術入院至出院,產生治療費5699.23元。
九、后續治療費(未產生):2521.79元。
證據:病歷。
用途:用于購買疤痕貼等醫療物品。
十、精神損害賠償費:20000元。
證據:病歷、照片。
理由:原告作為一名女孩,頭面部有疤痕,有損容貌,現已長時間不能上幼兒園,形成自卑的心理陰影,將來無法從事正常的生活、學習,對原告及其監護人產生巨大的精神傷害。
十一、法醫鑒定費:700元。
證據:發票。
注:因原告系未成年人,因此沒有計算誤工費項目。
原告:李某
法定代理人:王某
2006年7月
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