衡政發(fā)〔2008〕4號 衡陽市人民政府關于印發(fā)《衡陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知 各縣市區(qū)人民政府，市直機關各單位： 《衡陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市人民政府同意后，向省人民政府呈報，省人民政府批復同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。 二OO八年二月二日 衡陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 第一章 總則 　　 第一條 為完善社會醫(yī)療保障制度，構建和諧醫(yī)療保險體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標，促進社會公平，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號）和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發(fā)[2007]22號）規(guī)定，結合我市實際，制定本試行辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由政府組織實施、引導、支持；城鎮(zhèn)居民自愿參加，以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診大病醫(yī)療。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，根據(jù)不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮城鎮(zhèn)居民家庭和財政負擔能力，主要以家庭繳費為主、政府給予適當補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，保持與各類醫(yī)療保障制度相銜接。 第四條 本試行辦法適用于本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施和管理的工作。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中、小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍的農(nóng)村居民）。具體包括： （一）少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）以及18周歲以下的非在校未成年人（以下簡稱居民子女）； （二）18周歲以上至60歲周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱非從業(yè)居民）； （三）60周歲及其以上的居民（以下簡稱老年居民）。 第六條 城鎮(zhèn)居民以家庭為單位參保，參保手續(xù)由戶籍所在地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)辦理。同一家庭，除已參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的成員外，應同時辦理參保手續(xù)。戶籍不在本統(tǒng)籌地區(qū)的在校學生，由學校辦理參保手續(xù)。 第七條 城鎮(zhèn)居民依照本試行辦法的規(guī)定參加醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費，按照本試行辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。 第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理，城區(qū)和各縣市分別核算。華新開發(fā)區(qū)、松木工業(yè)園、白沙工業(yè)園范圍內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作歸口所在行政區(qū)管理。華新開發(fā)區(qū)、松木工業(yè)園、白沙工業(yè)園給予必要的人力和經(jīng)費支持。 第九條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金調劑機制。風險儲備金按統(tǒng)籌基金年收入的3％逐年提取，總量累計達統(tǒng)籌基金年收入的15％后不再提取，風險儲備金及取得的利息，全部納入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。 風險儲備金具體管理辦法由市財政局和市勞動保障局另行制定。 第二章 基金籌集和管理 第十條 基金由下列各項構成： （一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費； （二）財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費； （三）基金利息； （四）社會捐助的資金； （五）依法納入基金的其他資金。 第十一條 籌資水平和補助標準。本市城鎮(zhèn)居民每年11月30日前繳納下一年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，標準為： （一） 居民子女60元，其中個人繳納20元，財政補助40元；非從業(yè)居民200元，其中個人繳納160元，財政補助40元。 （二） 享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的居民子女60元，其中個人繳納10元，財政補助50元；非從業(yè)居民200元，其中個人繳納100元，財政補助100元。 （三） 持有《中華人民共和國殘疾人證》且重度殘疾的殘疾人員的居民子女60元，其中個人繳納10元，財政補助50元。 （四） 低收入家庭老年居民200元，其中個人繳納100元，財政補助100元。持有《中華人民共和國殘疾人證》且重度殘疾的非從業(yè)居民200元，其中個人繳納100元，財政補助100元。 （五） 無勞動能力、無生活來源、無法定贍（扶、撫）養(yǎng)義務人的人員由財政全額補助。 第十二條 有條件的用人單位或組織可以對職工家屬或居（村）民參保繳費給予補助，補助資金享受國家稅收鼓勵政策。 第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金按實際參保人數(shù)計算，除中央財政、省財政補助外，其余部分市、縣市區(qū)兩級財政各按50％比例承擔，補助資金由市財政統(tǒng)一核撥。 市、縣市區(qū)承擔財政補助資金，納入本級財政預算。 第十四條 隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的需求，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標準和基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)市人民政府批準后適時調整。 第十五條 充分發(fā)揮城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的社會統(tǒng)籌和互濟作用，城鎮(zhèn)居民參保后退保，其繳納的基本醫(yī)療保險費不退費、不轉移。 第十六條 基金納入財政專戶管理，單獨立賬，單獨核算，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占和挪用。 第十七條 城區(qū)和縣市財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定的參保人數(shù)，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付相應的代辦費。 第三章 基本醫(yī)療保險待遇 第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。 第十九條 本試行辦法實施之日起180天內參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，從繳費的下月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；180天后參保的，從繳費的下月起至3個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇（新生兒童、戶籍新遷入者除外）。已參加人員未按時足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的，從下月起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內補足欠費的，從補足欠費下月起恢復城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔；逾期3個月未繳納，視為退保，退保后再要求參保的，從繳費的下月起至6個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，其停保期間所發(fā)生的醫(yī)療費由本人承擔，連續(xù)參保繳費年限重新開始計算。 第二十條 參保人員住院實行起付標準和最高支付限額制度。在一個結算年度內第一次住院的起付標準：三級醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元，社區(qū)醫(yī)療服務中心200元。一個結算年度內累計支付最高限額（包括門診大病醫(yī)療），居民子女為50000元，非從業(yè)居民為20000元。 第二十一條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用由基金和參保個人共同負擔。具體標準如下： （一）住院起付標準以下的部分由參保個人完全自負； （二）住院起付標準以上，最高支付限額以下部分由基金和參保個人按以下比例支付： 在社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院的醫(yī)療費用，基金支付60％，參保個人自負40％； 在一級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，基金支付55％，參保個人自負45％； 在二級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，基金支付50％，參保個人自負50％； 在三級醫(yī)院住院的醫(yī)療費用，基金支付40％，參保個人自負60％。 連續(xù)繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費滿五年的參保人員，其住院報銷比例每年相應提高2％，提高的比例最多不超過10％。 （三）最高支付限額以上的部分，全部由參保個人和家庭自負。 第二十二條 參保人員惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排斥及免疫抑制門診治療費用，門診治療費用起付標準為300元，起付標準以上，最高支付限額以下部分按第二十一條規(guī)定的比例支付。 第二十三條 居民子女發(fā)生無他方責任人的意外傷害，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準的門診急診醫(yī)療費用，超過100元（100元以下的個人自負），一個結算年度內不超過1000元的由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50％。 第二十四條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入基金支付范圍： （一）自殺、自殘、斗毆、醉酒和吸毒； （二）交通、醫(yī)療事故； （三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復支付范圍的； （四）整形、整容； （五）出國或赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的； （六）未經(jīng)批準在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的； （七）其他違法行為導致病、傷、殘的。 第四章 就醫(yī)管理 第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)制度。已取得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構經(jīng)市勞動保障行政部門確認，可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構；社區(qū)衛(wèi)生服務中心經(jīng)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門資格審查合格，可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。 第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參?；拘畔⒑团c定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用的結算實行網(wǎng)絡系統(tǒng)信息管理。 第二十七條 參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院，應到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦（科）交驗本人《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊》、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險IC卡及有效證件，經(jīng)審核后辦理住院手續(xù)，并預繳個人自負費用。住院期間的醫(yī)療費用，按規(guī)定屬于基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構結算；應由個人自負的醫(yī)療費用，由參保人員與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構結算。 第二十八條 參保人員住院后確需轉院治療的，由住院定點醫(yī)療機構出具轉院轉診單，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，批準后方可轉院診療。未經(jīng)審核自行轉院診療的醫(yī)療費用全部自負。 經(jīng)批準轉外地就醫(yī)的醫(yī)療費用，參保個人先自負10％，憑醫(yī)療費用結算發(fā)票、住院病歷、檢查單和逐日清單到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按本試行辦法的三級醫(yī)院標準規(guī)定辦理住院費用結算手續(xù)。 第二十九條 參保人員住院期間，定點醫(yī)療機構應向參保人員本人提供住院醫(yī)療費用逐日清單，以示告知、確認，未經(jīng)參保人員或家屬確認的醫(yī)療費用，參保人員或家屬有權拒付。 第三十條 參保人員住院治療符合出院指征的，應遵醫(yī)囑出院；拒不遵醫(yī)囑出院者，自醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構通知出院的第二日起的醫(yī)療費用全部自理。 第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，按《湖南省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍操作手冊》和湘勞社發(fā)[1999]283號文件及有關規(guī)定執(zhí)行。 　　 第五章 組織機構及職責 第三十二條 市勞動保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。主要職責是： （一）編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃； （二） 制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有關配套政策及措施； （三） 會同有關部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）預決算，對基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督； （四） 審查確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務機構； （五） 對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)范性文件的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。 第三十三條 市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進行管理和指導，主要工作職責是： （一）負責對基金的籌集和支付進行管理； （二） 編制基金預決算，進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的調查、統(tǒng)計； （三）負責中央、省、市補助資金管理； （四）負責規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的履行； （五）為城鎮(zhèn)居民免費提供咨詢服務； 第三十四條 縣市區(qū)勞動保障行政部門具體負責本行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施及有關政策的宣傳、咨詢等工作。 第三十五條 縣市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦工作，主要職責是： （一）根據(jù)國務院、省、市人民政府規(guī)定，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的征收； （二）負責編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算，上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各類財務、統(tǒng)計報表； （三）負責與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，并按規(guī)定履行； （四）按照規(guī)定負責管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支出； （五）為城鎮(zhèn)居民免費提供咨詢服務； （六）負責保存城鎮(zhèn)居民繳費和城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險待遇等情況的記錄。 第三十六條 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)承辦本轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的入戶調查、申報、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報等工作。 第三十七條 相關部門按照各自職責協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 市發(fā)改委負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入全市經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃。 市財政局負責財政補助資金的籌集，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督，參與有關補助資金的分配和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策的調整、制定，保障經(jīng)辦機構工作經(jīng)費并列入財政預算。 市編辦負責配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理相適應的人員編制。 市教育局負責協(xié)助做好在校學生的參保工作，并加強對在校學生的健康教育和管理。 市公安局負責提供參保城鎮(zhèn)居民的戶籍和人口信息。 市民政局負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的困難人員的身份，并做好城鎮(zhèn)低保對象參保繳費的資助工作。 市衛(wèi)生局負責對醫(yī)療機構進行行業(yè)監(jiān)管，確保規(guī)范服務。 市殘聯(lián)負責確認城鎮(zhèn)居民中需給予財政補助的重度殘疾人的身份。 市藥監(jiān)局負責對藥品流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，保障藥品安全。 　　　　 第六章 附則 第三十八條 因重大疫情、災情及重大事故所發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府另行安排資金解決。 第三十九條 本試行辦法第五條第二項所列人員，在實現(xiàn)就業(yè)后，應轉入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限可記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保年限，在退休時，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限不滿15年的，須以退休時的上一年度本統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為基數(shù)補齊醫(yī)療保險費差額，從下月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 第四十條 本辦法自2008年1月1日起執(zhí)行。