泰政發[2007]58號 各縣、市、區人民政府，市政府各部門、直屬機構，省以上駐泰單位：? 《泰安市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經市政府批準，現印發你們，望認真貫徹執行。???? 二OO七年九月二十一日 泰安市城鎮居民基本醫療保險實施辦法 第一章 總 則 ? ? 第一條 　為保障城鎮居民基本醫療，建立健全多層次的醫療保障體系，根據國家和省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。 ? 第二條 本辦法適用于我市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。 ? 第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度堅持以下原則:? （一）醫療保障水平與我市經濟發展水平和各方面承受能力相適應，合理確定籌資標準和保障水平； ? （二）低費率、廣覆蓋、保大病，重點保障城鎮居民的住院和門診大病醫療； ? （三）政府引導、自愿參保，實行屬地管理；? （四）以家庭為單位參保，個人和家庭繳費為主,政府適當補助;? （五）基本醫療保險基金要以收定支、收支平衡、略有結余；? （六）城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助等統籌兼顧、相互銜接、協調發展。? 第四條 市、縣（市、區）勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和監督管理工作，社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險的業務經辦工作。 ? 泰山區、市高新區和泰山景區范圍內的城鎮居民基本醫療保險，由市社會保險經辦機構負責實施，泰山區、市高新區、泰山景區勞動保障部門（工作機構）協助實施。街道辦事處（鄉、鎮）和社區勞動保障服務機構負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、保險費收繳以及相關的醫療管理服務等工作。 ? 發展改革、財政、衛生、教育、公安、民政、食品藥品監督、物價、審計、殘聯等有關部門和團體按照各自職責,共同做好城鎮居民基本醫療保險的相關工作。?? 第二章 保障范圍及對象? ? 第五條 　城鎮居民基本醫療保險的保障范圍是，具有我市城鎮戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的城鎮居民。具體包括：? （一）老年居民，即男60周歲、女55周歲以上的人員；? （二）成年居民，即18至男59周歲、女54周歲的非從業人員；? （三）未成年居民，即中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生），托幼機構的學齡前兒童，以及其他未滿18周歲的少年兒童；? （四）其他符合條件的非從業城鎮居民。?? 第三章 基金籌集? ? 第六條 城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：? （一）未成年居民每人每年80元左右，成年居民和老年居民（以下簡稱成年以上居民）每人每年200元左右。? （二）對一般成年以上居民和未成年居民，政府每年按人均60元左右給予補助；對成年以上居民中的低保、重殘人員，每年按人均180元左右給予補助；對老年居民，每年按人均120元左右給予補助；對未成年居民中的低保、重殘人員，每年按人均70元左右給予補助。? 政府補助資金，除省級財政補助部分外，市級財政對岱岳區、寧陽縣、東平縣補助60%；對泰山區、市高新區、泰山景區補助55%；對新泰市、肥城市補助50％。其余由各縣市區（市高新區、泰山景區）財政承擔。政府補助資金要列入預算，由財政部門直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金專戶。政府補助資金的具體辦法，由市財政部門會同勞動保障部門制定。 ? 第七條 隨著經濟的發展和城鎮居民收入的提高，統籌地區可逐步提高籌資標準和財政補助標準，由勞動保障部門會同財政部門提出意見后，報同級政府批準實施。? 第八條 城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶有結余的，可用于為其父母、夫妻、子女參加城鎮居民基本醫療保險繳費。有條件的單位對其職工供養的直系親屬個人繳費部分，可給予適當補助。? 個人繳費和單位補助資金執行國家規定的稅收鼓勵政策。? 第九條 成年以上居民、未在校18周歲以下的少年兒童以及其他居民，由所在社區勞動保障服務站辦理參保登記和繳費手續，街道辦事處（鄉、鎮）勞動保障服務所進行監督指導，參保繳費等有關材料報當地社會保險經辦機構審核確認。? 中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、托幼機構的學齡前兒童由所在學校或托幼機構負責組織參保登記和繳費，統一到當地社會保險經辦機構辦理參保登記和繳費確認。 ? 第十條 　城鎮居民基本醫療保險費每年繳納一次。? 對參保的城鎮居民建立繳費和統籌基金支付記錄，由街道（鄉、鎮）、社區勞動保障服務機構提供查詢。? 第十一條 　各街道辦事處（鄉、鎮）及社區勞動保障服務機構、學校、托幼機構等單位，要按照有關政策規定做好城鎮居民基本醫療保險費的收繳工作，及時將城鎮居民基本醫療保險費交至當地社會保險經辦機構，不得截留、挪用。? 第十二條 城鎮居民基本醫療保險參保人員從業后，可以按規定參加城鎮職工基本醫療保險。具體銜接辦法由市勞動保障部門制定。? 第十三條 建立繳費年限與享受醫療待遇掛鉤機制，對按時連續參保繳費人員，在門診和住院治療等方面給予優惠，具體辦法由市勞動保障部門制定。 ?? 第四章 保險待遇 ?? 第十四條 城鎮居民基本醫療保險，重點保障參保人員的住院和門診大病醫療，對成年以上居民適當兼顧一般門診醫療，對在校學生適當兼顧意外傷害門診醫療。? 第十五條 城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍（以下簡稱“三個目錄”）及支付保障參照城鎮職工基本醫療保險“三個目錄”執行，適當增加適宜少年兒童的部分藥品、診療項目和服務設施。? 第十六條 參保人員患病住院治療發生的“三個目錄”范圍內的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。? 統籌基金支付實行起付標準和年度最高支付限額制度。每個醫療年度最高支付限額，成年以上居民為3萬元左右，未成年居民為6萬元左右，統籌基金對符合規定的醫療費用支付比例50%以上。住院起付標準、年度最高支付限額標準以及統籌基金具體支付比例，由統籌地區測算后確定。? 第十七條 對參保人員患惡性腫瘤放化療、白血病放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療等4種大病需門診治療的，經當地社會保險經辦機構批準，在其選擇的門診大病定點醫療機構就診，門診大病醫療費用可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，具體支付標準、管理辦法等由統籌地區確定。? 在一個醫療年度內，參保人員因患病發生住院和4種門診大病兩種情況時，其醫療費用合并計算，基本醫療保險統籌基金支付額不超過年度最高支付限額。? 第十八條 對成年以上居民在一個醫療年度內未發生住院和大病門診醫療費用的，在下一年度可以享受門診醫療補助，主要用于補助在本人選擇的定點社區醫療機構發生的門診費用，由基本醫療保險統籌基金支付。一個醫療年度內的最高補助，不超過上年度每人繳費標準的20％，當年結余部分可結轉下年度使用。具體辦法由統籌地區制定。? 第十九條 在校學生發生的無責任人意外人身傷害事故，其門、急診費用統籌基金可給予50％左右的補助，每個醫療年度最高補助標準一般不超過1000元；全殘或死亡的可給予一次性補助，具體標準由統籌地區確定。? 第二十條 參保人員因病情需要轉院到外地住院治療的，須報當地社會保險經辦機構批準。未經批準轉院發生的住院醫療費，統籌基金不予支付。 ? 第二十一條 參保人員因探親、旅游等原因在異地發生急診住院的醫療費，可以納入基本醫療保險基金支付范圍，具體辦法參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。?? 第五章 醫療服務管理? ? 第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的監督管理考核辦法，參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。 ? 第二十三條 定點醫療機構要建立和完善城鎮居民基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行有關政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好城鎮居民基本醫療保險的內部管理工作。? 第二十四條 參保人員住院實行首診及轉診制度。參保人員須就近選擇一家二級及以下醫院作為首診住院定點醫療機構，服務期一年。服務期滿，參保人員根據服務情況可以變更定點醫療機構。 ? 首診住院定點醫療機構負責參保人員住院、轉診及醫療費用結算工作。? 第二十五條 對確定為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的，實行藥品集中招標采購和相應的惠民醫療政策，具體辦法由市勞動保障部門會同衛生部門制定。? 第二十六條 對參保人員在定點醫療機構發生的住院費用，參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的結算辦法進行結算。 ? 第二十七條 參保人員患病住院應當首先在首診定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，由首診定點醫療機構根據患者的病情，按照逐級轉診的原則，及時辦理轉診手續。未經首診定點醫療機構辦理轉診手續，發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。 ? 第二十八條 參保人員發生急、危重病時，可以直接就近住院治療。在首診定點醫療機構以外醫院住院治療的，應憑急診住院證明及相關資料在5個工作日內到本人首診定點醫療機構和當地社會保險經辦機構備案，其費用可納入統籌基金支付范圍。?? 第六章 基金管理與監督? ? 第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。? 第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。 ? 第三十一條 社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案的編制、基金的籌集和醫療費的結算給付、基金的會計核算以及基金結余額的存期安排等工作。 社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理，并接受勞動保障、財政、審計等行政部門的監督檢查。? 第三十二條 市、縣（市、區）勞動保障部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和使用進行監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。? 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算工作，加強基金收入戶和支出戶管理，審定基金預決算，審核批復經辦機構基金用款計劃，按經辦機構提出的意見及時將結余基金轉為定期存款。? 第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告同級社會保障監督委員會，并定期向社會公布，接受社會監督。?? 第七章 法律責任? ? 第三十四條 城鎮居民基本醫療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由勞動保障部門責令改正；拒不改正的，由其主管部門對主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。? （一）不按規定收取醫療保險費的；? （二）不按規定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認的；? （三）不按規定為參保人員提供相關醫療管理服務的；? （四）不認真審核有關證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參保或享受政府補助的；? （五）截留、挪用醫療保險費的；? （六）有其他違反法律和政策規定行為的。? 第三十五條 定點醫療機構及其工作人員，有下列行為之一的，由勞動保障部門按照有關規定進行處理；情節嚴重的，暫停或取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。? （一）對參保人員醫療服務不到位或未及時辦理轉診的；? （二）偽造醫療文書騙取醫療保險基金，或不認真確認參保人員身份造成基金流失的；? （三）將不符合轉診條件的參保患者轉診的；? （四）違反因病施治原則或有關規定，出現濫檢查、濫用藥、亂收費等行為的； ? （五）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。