加強醫療保障基金使用的全方位監管 確保基金安全

中央財經大學保險學院教授 褚福靈

　　醫療保障基金是政府、單位、個人等多方面籌措的專門支付人民群眾看病就醫的專項基金，是確保人民群眾看得起病、看得好病的物質基礎。《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)構建了醫療保障基金使用的全方位監管體系，強化了對醫療保障基金的監管，為加強醫療保障基金監管提供了有力的法律保障。

　　《條例》的出臺，有利于遏制醫療資源浪費，減少不合理的醫療保障基金支出，確保將有限的醫療資源用到刀刃上，實現醫療保障基金收支平衡;有利于完善醫療保障基金監管體系，打擊欺詐騙保行為;有利于維護參保人合法權益，防止醫療保障基金“跑冒滴漏”。

　　具體而言，《條例》構建了醫療保障基金使用監管體系，扎牢了確保基金安全的制度籠子，實現了全方位監管。

　　一、醫療保障行政部門的行政監管

　　醫療保障行政部門是醫療保障基金監管工作的主管部門。《條例》規定，縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。為規范和指導協議管理，國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。各級醫療保障行政部門加強對服務協議訂立、履行等情況進行監督。此外，國務院醫療保障行政部門還負責組織制定醫療保障基金支付范圍。

　　二、經辦機構的協議管理

　　醫療保障經辦機構在監管體系中處于重要地位，很多監管措施是由經辦機構來實現的。《條例》規定，醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。醫療保障經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店訂立服務協議，規范醫藥服務行為，明確雙方權利義務及違約處理辦法等。

　　三、定點醫藥機構的行業自律

　　定點醫藥機構是否按照有關規定提供醫藥服務，是管好、用好醫療保障基金的關鍵。《條例》規定，定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。定點醫藥機構還應當核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務。

　　四、醫療保障相關機構及其工作人員的綜合監管

　　醫療保障基金使用監管涉及醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員，需要對相關機構與人員進行綜合監管。《條例》規定，在醫療保障基金使用過程中，醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者其他非法收入。醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

　　五、醫療保障基金使用的社會監督

　　醫療保障基金是人民群眾的保命錢，其收入不僅包括財政補貼，也包括參保人員繳費，因此社會各方面也有權參與醫療保障基金使用的監督。為此，《條例》進一步加強了醫療保障基金使用的社會監督。一是規定政府及其醫療保障等行政部門通過多種方式，廣泛聽取意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金使用的監督。二是要求經辦機構定期向社會公開醫療保障基金的收支、結余情況，定點醫藥機構向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，醫療保障行政部門定期向社會公布監督檢查結果，加大對違法案件的曝光力度，接受社會監督。三是規定參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料，有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。

　　總之，《條例》的出臺，為醫療保障基金使用提供了全方位的監管框架，完善了醫療保障基金使用監管制度，使社會保障法規建設邁上了新臺階。

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