甲方：

乙方：

為了進一步擴大拓展雙方在醫療服務領域的合作事務，開展”________療法”與”_________療法”治療______病及其并發癥的臨床實踐及科研工作，更好地為廣大患者提供安全快捷，特色有效及個性化人性化的醫療服務，順應當前的醫療改革的需要，經甲、乙雙方友好協商，就雙方在________醫院聯合開展__________病的醫療、保健、科研教育合作事宜，就該合作達成以下協議：

一、醫療臨床科研合作方面

1、甲方提供給乙方醫療場所（門診、病房）以及醫療辦公所需的條件。

2、在甲方醫院特設糖尿病及并發癥（高血壓、高血脂、中風、偏癱、痛風）專科門診。

3、門診和病房收費由甲方統一負責，除特殊治療外，其他項目按醫院原來規定的收費標準。乙方不得私自收費，如發生私自收費行為，按甲方管理制度處罰。屬區醫保所得收入，甲方每___月結算一次，屬市醫保收入所得，每___月結算一次,屬自費收入每半個月結算一次，并將收入款項按時轉入乙方賬戶。

4、乙方專科門診所需要的專科特殊藥品由乙方在甲方的監督下采購。使用的藥品甲方按”藥品管理法”有關規定進行管理，驗貨入庫，專帳專供，如發現偽劣藥品所造成一切后果，概由乙方負責。

5、乙方收治醫保病人，必須符合______區、市醫保的有關規定執行收費，若有違法規定收費受處罰的，一切責任有乙方承擔。

6、乙方派出醫療專家并提供醫療技術，聘用有執業資格的醫生和護士參與醫療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。

7、乙方專科門診需醫療廣告，甲方協助辦理有關手續，但廣告費由乙方支付，乙方不得違規廣告，否則一切責任由乙方自行承擔。

8、乙方在診療過程中，嚴格遵守甲方規章制度，服從管理，若發生醫療糾紛，甲方協助調解，乙方承擔法律，經濟責任。

二、收入分配方面

１、共同管理，獨立核算。藥品及其他醫療費用，由乙方承擔；檢查項目（包括X光、心電圖、B超、檢驗科的全部檢驗項目）按甲乙雙方__:___分成；水電費按實際使用面積分擔，每月乙方繳納___元；日常辦公費和電話費乙方自行解決；其他費用（包括招待費、禮品費等）乙方不承擔。

2、雙方協議：甲方按醫療業務總收入的____%，提取管理費（以人民幣為結算貨幣）。

３、甲方必須按約定方案，按時付乙方的收入，以利乙方的資金周轉。若甲方超過____天不按時付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算：按每天拖欠總金額的____％計算。若甲方超過____個月沒有按時付款，乙方有權終止合同，取消雙方的醫療合作。

以上協議甲、乙雙方共同遵守，不得無故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無法合作，可協商終止協議。互不賠償損失，雙方不承擔其他任何責任。本協議未盡事宜，可另行協商簽訂書面補充協議，具備同等法律效力。

本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份，有效期_____年，從____年____月____日到____年___月___日止。經雙方代表簽字并蓋章后即生效，每份均具有同等法律效力。

甲方：

法人代表：

聯系地址：

聯系電話：

日期：____年___月___日

乙方：

聯系地址：

聯系電話：

日期：____年___月___日