委托人:公民姓名、性別、年齡、住址、電話
法人或其他組織全稱、地址、法定代表人姓名、職務、電話
現委托上述委托人在我與_______因_____糾紛一案中,作為我的仲裁代理人。
代理人_____的代理權限為:_________________
委托人:(簽章)
年月日
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