授權方：
地址：
法定代表人：

被授權方：
地址：
法定代表人：
營業執照號：

一、授權依據
本授權委托書依據上述雙方于200 年 月 日共同簽署并已生效的《 》（填寫合同編號、名稱）出具。

二、授權范圍
（一）授權的地域范圍
本《授權委托書》只適用于 省 市范圍內辦理授權事項之用，超越授權地域范圍使用本《授權委托書》均屬無效使用，不對授權方產生任何法律效力，一切后果由被授權方自行承擔。
（二）授權的事項范圍
授權方茲授權被授權方在授權地域范圍內從事如下事項：
1、
2、
3、
4、
5、
（詳細按照授權依據上的授權事項進行填寫）
在上述授權事項范圍內，被授權方通過合法方式代表授權方從事活動的，其法律后果方由授權方承擔，否則被授權方任何超越授權事項行事或以不合法的方式行事的，產生的一切后果概由被授權方自行承擔。

三、授權期限
1、本授權委托書的有效期為 年，自 至 止。
2、授權方在授權期限內合法提前撤銷授權的，授權亦自行終止，本《授權委托書》失效。
3、授權期限到期，本《授權委托書》失效。
授權期限到期或授權被授權方提前撤銷后，被授權方仍以授權方名義行事的，對授權方不產生任何法律效力，一切后果由被授權單位自行承擔。

四、其他
1、本《授權委托書》自授權期限開始之日起生效。
2、本《授權委托書》一式二份，雙方各持一份，均具有同等法律效力。
3、本《授權委托書》未盡事宜，按雙方簽署的《 》（就是填寫授權依據）執行。
4、本《授權委托書》不得擅自轉借、涂改或復印，否則無效。
5、本《授權委托書》失效后，被授權方需將《授權委托書》退回授權方。

授權方： （蓋章）
年 月 日
注意事項：
授權前應了解被授權方的經營范圍、業績、公司規模、辦公地點等基本情況；
因《授權書》只反映授權方的意愿，對被授權方不具法律約束力，所以在《授權書》中的重要條款內容必須在授權方與對被授權方雙方簽訂的合同中明確表述；
《授權書》中，“被授權的事項范圍”的表述須清晰明確，不能含糊不清；
如被授權方為單位，應讓對方提供營業執照復印件（同時須提供營業執照原件供核準，如不能提供原件，則復印件上須蓋對方公章）、法人身份證復印件、聯系人（經辦人）身份證復印件等；
如被授權方為個人，應讓對方提供身份證復印件（同時須提供身份證原件供核準）；
6、 被授權方應出示的基本材料包括：營業執照、稅務登記證、法人身份證、經辦人身份證、相關資質文件、業績報告、財務報告、設備狀況、公司其他情況，并以附件方式與授權書（備份）一同存檔，同時應如實填寫《被授權方基本受審材料》表格；
在涉及授權經營時，應明確授權方與被授權方之間的財務結算方式，以合同的方式進行規范并與授權書（備份）一同存檔備案；

被授權方基本受審材料
執行部門：
被授權方：
授權事項：
序號 受審材料 有／無 說明