專利糾紛調解請求書

　　┌─────────┬─────────────────────────────────┐

　　│　 專利/申請號　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────┼─────────────────────────────────┤

　　│　 發明創造名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├─────────┼─────────────────────────────────┤

　　│ 申請人/專利權人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├──┬──────┼──────────────┬───────────┬──────┤

　　│ 請 │ 姓名或名稱 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　法定代表人　　　│　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼──────────────┴───────────┴──────┤

　　│ 人 │　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┬───────────┬────────────┤

　　│　　│　郵政編碼　│　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┼───────────┼────────────┤

　　│　　│ 代理人姓名 │　　　　　　　　│　　　 機構名稱　　　 │　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┴───────────┴────────────┤

　　│　　│　地　 址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┬───────────┬────────────┤

　　│　　│郵 政 編 碼 │　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　├──┼──────┼────────┴───────────┴────────────┤

　　│被請│ 姓名或名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼─────────────────────────────────┤

　　│ 人 │ 地　　 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　├──────┼────────┬───────────┬────────────┤

　　│　　│郵 政 編 碼 │　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

　　├──┴──────┴────────┴───────────┴────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│請求調解的事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└───────────────────────────────────────────┘

　　

　　┌────────────────────────────────────────┐

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 請求調解的事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├────────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│請求人簽章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

　　└────────────────────────────────────────┘