申請人:________,性別____,________年____月____日生,漢族,住________________________,委托代理人:____________,聯(lián)系電話:_____________。
被申請人:_____________有限公司, 地址:________________________,法定代表人: ____________,電話:_____________。
請求事項:
被申請人支付申請人工資________元,一次性傷殘補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,護(hù)理費(fèi)________;住院伙食費(fèi)________元;返還押金________元,合計人民幣________元。
事實和理由:
________年____月____日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事快遞員的工作,工資加提成約_______元/月。________年____月____日_____時左右申請人駕駛粵__________號貨車從廣州至高州路段經(jīng)_______市,往_______縣_______鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于________年____月____日認(rèn)定為工傷,________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至________年____月____日日止,第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了,但從________年____月____日直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資________元(________年____月至________年____月)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費(fèi),所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:
1、一次性傷殘補(bǔ)助金________元(________元/月×____個月);
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元(________元/月×____個月);
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元(________元/月×____個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________元(________元/月×____個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________元(________元/月×____個月),被申請人還應(yīng)該返還押金________元;合計人民幣________元。
現(xiàn)具申請,請求仲裁院依法仲裁。
此致
____________勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________
________年____月____日
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