計劃號碼或運輸號碼:_________
貨物運到期限:_________
發站承運日期:_________年_________月_________日
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│發站│ │到站(局)│ │車種車號│ │貨車標重│ │承運人│裝│
├──┼──┼─────┴─┼────┼─┴────┴─┼───┤ │
│托 │名稱│ │施封號碼│ │托運人│車│
│運 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人 │住址│ │電話│ │鐵路貨車篷布號碼│ │承運人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤ │
│收 │名稱│ │集裝箱號碼 │ │托運人│封│
│貨 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人 │住址│ │電話│ │ 經由 │ │ 運價里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│貨│件│包│ 貨物重量 │計│運│運│ 現 付 │
│物│ │ ├───┬───┤費│價│價├────┬────────┤
│名│數│裝│托運人│承運人│重│號│率│費別 │ 金 額 │
│稱│ │ │確定 │確定 │量│ │ │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │運費 │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │裝費 │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │取送車費│ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │過秤費 │ │ │
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│合│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│計│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 記事 │ │合計 │ │ │
└─────┴─────────────┴────┴────┴───┘
經辦人(簽字):_________
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