委托方（甲方）：________________

住所地：_______________________

法定代表人：___________________

項目聯系人：___________________

聯系電話：_____________________

傳真：_________________________

電子信箱：_____________________

郵編：_________________________

受委托方（乙方）：________________

住所地：_________________________

法定代表人：_____________________

項目聯系人：_____________________

聯系電話：_______________________

電子信箱：_______________________

甲方委托乙方就隱患排查整改評估項目進行安全技術咨詢，并承諾支付相應的技術服報酬，雙方經過平等協商，在真實、充分地表達各自意愿的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》等法律法規的規定簽定如下協議，并保證共同信守執行。

一、甲方委托乙方進行技術服務內容如下：

1.技術服務項目名稱：________________

2.技術服務方式：____________________

3.技術服務內容：（1）依據企業提供資料，結合現場勘查調研，實地指導企業進行隱患排查；（2）按照國家有國標準規定，幫助企業制定科學可行的整改方案；（3）指導企業按照整改方案要求進行整改，及時跟蹤企業整改情況；（4）整改完成后對整改情況進行評估，出具隱患排查整改評估報告。

二、乙方應按下列要求完成技術服務工作：

1.技術服務地點：____________________

2.技術服務期限：自甲方按時提供全部有關安評報告所需資料且甲方對乙方提出的整改項目全部整改驗收合格后，乙方需在____個工作日內出具公證、客觀的《隱患排查整改評估報告》一式____份交付甲方。

三、為保證乙方有效進行技術服務工作，甲方應當向乙方提供下列工作條件和協作事項：

1.合同簽訂后____日內，甲方應向乙方提供涉爆粉塵工作場所建筑、設備設施、工藝流程等相關圖紙及技術資料，企業自查發現隱患情況，以及根據法律、法規、文件要求在安全技術服務過程中乙方要求甲方配合提供的其他材料。并對其真實有效性負責。

2.甲方應對乙方實施隱患排查、制訂整改方案及進行隱患排查整改情況評估提供人員配合、現場勘查、防護用品、資料補充等工作條件，對乙方完成技術服務提供必需的條件和便利。

3.甲方應按合同規定，按時、足額支付技術服務費。

四、技術服務工作成果的驗收：

1.乙方完成技術服務工作的形式：以甲方提供資料和現場考察時的現場狀況及檢測數據為依據對評價報告質量負責，向甲方提交職業健康評價報告。

2.技術服務工作成果的驗收：評價報告符合導則和相關規定要求；達到安監部門備案要求。

五、技術服務費及支付方式：

1.本合同評價技術服務費金額總計：人民幣____元。（大寫）________元整。

2.支付形式：銀行匯款

合同簽訂之日起____內支付合同金額的____%，計人民幣____元（大寫）________元整；評價報告完成時，隨即付清余款，計人民幣________元，（大寫）________元整；同時乙方向甲方交付評價報告。

六、保密義務：

1.甲方對乙方的評價信息及評價報告等相關情況，不得以任何方式泄露給任何第三方（評價報告按規定上報各級職業健康監管部門除外）。

2.乙方對甲方的生產技術、經營管理狀況和技術資料等相關情況，不得以任何方式泄露給任何第三方（各級職業健康監管及其他政府部門調查需要除外，評價之外已公開信息除外）。

3.涉密人員范圍：所有參與并涉及該項目評價過程的甲乙雙方有關人員。

4.泄密責任：發生泄密承擔相應責任。

5.保密期限：合同簽訂后壹年。

七、違約責任：

1.凡違背合同條款之行為均視為違約；因任何一方違約導致本合同不能繼續執行時，違約方應承擔違約責任：甲方違約應向乙方支付全額評價技術服務費，并再支付合同額____％的違約金；乙方違約應退回己收評價技術服務費，并再支付合同額____％的違約金。

2.由于甲方原因致使評價工作返工或延誤時（比如未按時向乙方提供開展評價工作所需的相關資料），其費用和后果由甲方負責，乙方將順延交付報告的日期。

3.甲方應當按約定向乙方支付技術服務費，如有延期應及時告知乙方停止工作；如延期____日以上時，乙方有權單方面解除合同，并要求甲方付清剩余技術服務費。

八、本合同的變更必須由雙方協商一致，并以書面形式確定。

九、雙方確定，出現下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能時，可以解除本合同：

1.發生不可抗力的原因。

2.經雙方協商同意。

十、雙方因履行本合同而發生的爭議，應協商、調解解決；協商、調解不成的，可提交仲裁委員會仲裁或依法向乙方所在地人民法院起訴。

十一、本合同一式____份，具有同等法律效力，雙方簽字蓋章后生效。

十二、本合同未盡事宜雙方協商解決。

甲方名稱：____________ 乙方名稱：____________

地址：________________ 地址：________________

開戶銀行：____________ 開戶銀行：____________

帳號：________________ 帳號：________________

稅號：__________________________________________

甲方（蓋章）：________ 乙方（蓋章）：________

法定代表人／委托代理人（簽名）：________________

法定代表人／委托代理人（簽名）：________________

______年______月____日 ______年______月____日