強制戒毒／延長強制戒毒決定書

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　 強制戒毒／延長強制戒毒決定書　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）強戒決字[　　]第　號│

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　　│被強制戒毒人__________________性別__________________出生日期____________________│

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　　│身份證件種類及號碼______________________________________________________________│

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　　│現 住 址________________________________________________________________________│

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　　│工作單位________________________________________________________________________│

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　　│強制戒毒／延長強制戒毒期限______________________________________________________│

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　　│強制戒毒地點____________________________________________________________________│

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　　│辦案單位________________________________________________________________________│

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　　│承 辦 人________________________________________________________________________│

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　　│批 準 人________________________________________________________________________│

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　　│填 發 人________________________________________________________________________│

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　　│填發日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　 強制戒毒／延長強制戒毒決定書　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（ ）強戒決字[　　]第　號│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　被強制戒毒人___________________性別_____________出生日期___________________ │

　　│身份證件種類及號碼______________________________________________________________│

　　│現住址__________________________________________________________________________│

　　│工作單位________________________________________________________________________│

　　│　　現查明______________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│________________________________________________________________________________│

　　│　　根據《__________________________》第_____________條第_____________款第______│

　　│_______項規定，我局決定對其強制戒毒／延長強制戒毒___________________（自________│

　　│_____年_____________月_____________日至_____________年_____________月___________│

　　│__日止）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向_____________申請行政復議或 │

　　│者在三個月內向__________________________人民法院提起行政訴訟。　　　　　　　　　│

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　　│　　強制戒毒所名稱：____________________________________________________________│

　　│　　地址：______________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安機關印章）　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│

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　　│被強制戒毒人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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