出質人：_________________________________________

通訊地址：_______________________________________

法定代表人：_____________________________________

質權人：_________________________________________

通訊地址：_______________________________________

法定代表人：_____________________________________

登記日期：_______________________________________

質押期限：_____年___月____日至_____年____月____日

前言

__________________________________________________________。

第1條　被擔保的主債權種類

__________________________________________________________。

第2條　質押期限

__________________________________________________________。

第3條　專利件數、名稱、專利號、申請號、頒證日

__________________________________________________________。

第4條　質押擔保的范圍

__________________________________________________________。

第5條　質押的金額與支付方式

__________________________________________________________。

第6條　對質押期間進行專利權轉讓或實施許可的約定

__________________________________________________________。

第7條　對質押期間維持專利權有效的約定

__________________________________________________________。

第8條　出現專利糾紛時出質人的責任

__________________________________________________________。

第9條　質押期間專利權被撤銷或被宣告無效時的處理

__________________________________________________________。

第10條　違約及索賠

__________________________________________________________。

第11條　爭議的解決方法

__________________________________________________________。

第12條　質押期滿而債權不能按時實現時，質物的處置方式

__________________________________________________________。

第13條　當事人認為需要約定的其他事項

__________________________________________________________。

出質人（蓋章）：_________ 質權人（簽字）：_________

授權代表（簽字）：_______ 代理人（簽字）：_________

_________年_____月_____日 ________年_____月_____日

簽訂地點：_______________ 簽訂地點：_______________