進口特殊用途化妝品衛生行政許可申請表

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　　│ 產品名稱 │ 中文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 產品類別 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 生產企業 │ 中文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 英文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│生產國　　　　　　　　　　　│　　　　│
　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（地區）　　　　　　　　　　│　　　　│
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　　│　　　　　│聯系電│　　　　　　　　　　　　　　　│聯系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　話　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單│ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　位　　├───┼────────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│聯系電│　　　　　│　　　　　　　　聯系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　話　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│傳　　│　　　　　│　　　　　　　　郵 編　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　真　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│在華責任單│ 名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　位　　├───┼────────────────────────────────────────┤
　　│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│ 傳真 │　　　　　　　　　　│　　　郵 編　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　│聯系電│　　　　　　　　　　│　　　聯系人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　話　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中的數據│
　　│均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
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　　│所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、進口特殊用途化妝品衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、產品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│3、申請育發、健美、美乳類產品的，應提交功效成份及使用依據　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│4、生產工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、產品質量標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、經衛生部認定的化妝品檢驗機構出具的檢驗報告及相關材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│7、產品原包裝（含產品標簽）。擬專為中國市場設計包裝上市的，需同時提供產品設計包裝（含產品標簽）　 　│
　　│8、產品在生產國（地區）或原產國（地區）允許生產銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、來自發生“瘋牛病”國家或地區的產品，應按要求提供官方檢疫證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、代理申報的，應提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、可能有助于產品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│12、另附未啟封的產品1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│如果產品的原產國即實際生產國（地區）與上述生產企業不同，或存在多個國家生產的，或有多個在華責任單位的│
　　│，應填寫此項。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│產品實際生產企業所在國：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　│
　　│其它在華責任單位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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