xxxx老人公寓(以下簡稱甲方)：

法定代表人：

入住公寓者(以下簡稱乙方)：

姓名性別年齡民族職業(yè)

住所身份證號：

入住公寓者擔保人(以下簡稱丙方)：

姓名性別年齡民族職業(yè)

住所身份證號：聯(lián)系方式

為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，甲方根據(jù)乙方、丙方的共同申請，同意乙方入住，經(jīng)三方充分協(xié)商達成如下協(xié)議：

一、入住對象及入住條件

第一條甲方須為生活能夠自理或者介助、介護的老年人，提供相應(yīng)的服務(wù)。

第二條乙方入住前須向甲方提交以下材料：

1.乙方有效的身份證件(戶口簿或身份證)原件及復印件、近期免冠二寸照片二張;

2.乙方經(jīng)縣級人民醫(yī)院出具的近期一個月的體檢報告;

3.乙方入住的申請;

4.丙方的有效身份證件原件及復印件;

5.丙方的經(jīng)濟狀況證明;

6.甲方認為需要提交的其他材料。

乙方和丙方應(yīng)當如實提供上述材料，不得弄虛作假，否則甲方有權(quán)解除合同，并由乙方和丙方承擔一切后果。

第三條乙方入住公寓前，必須向甲方交納押金xxxx元，醫(yī)療保證金xxxx元，甲方于乙方離寓時將押金退還給乙方(無利息)。

第四條乙方入住后，應(yīng)如實向甲方陳述自己的即往病史。甲方如發(fā)現(xiàn)乙方患有傳染性疾病或精神類疾病，乙方必須離寓或通知丙方將乙方領(lǐng)回，如果丙方拒絕領(lǐng)回乙方，甲方有權(quán)將乙方送回交丙方，由此產(chǎn)生的費用及后果由乙方和丙方共同承擔。

二、入住期限

第五條本協(xié)議的期限為年(月)，自乙方入住之日起計算。

第六條合同到期時，如果乙方不愿繼續(xù)居住或者丙方不愿繼續(xù)擔保，乙方或丙方應(yīng)提前一個月通知甲方。乙方向甲方交清各項費用后，辦理出寓手續(xù)。如果乙方愿意繼續(xù)居住，丙方愿意繼續(xù)提供擔保的，三方再續(xù)簽協(xié)議時間。

三、服務(wù)內(nèi)容及收費標準

第七條甲方向乙方提供居住、餐飲、護理、衛(wèi)生保健等服務(wù)。甲方按照物價部門核準的價格向乙方或丙方收取上述費用，如遇價格變動，甲方應(yīng)及時通知乙方和丙方。

第八條乙方在入住期間，甲方根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力等因素，確定乙方的護理等級，乙方按照不同的護理等級向甲方交納費用。如需調(diào)整護理等級，甲方向乙方或丙方說明調(diào)整的理由。并通知乙方或丙方按新的護理等級交費。如果乙方或丙方不同意調(diào)整護理等級，甲方有權(quán)解除合同或者按原護理等級提供護理，因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔。

第九條乙方在入住期間的一般疾病由甲方安排治療，費用由乙方承擔。如遇重病、急病需住院治療的，甲方負責將乙方送往醫(yī)院，同時通知丙方，丙方應(yīng)立即到場。住院醫(yī)療費用及一切實際費用由丙方承擔。乙方住院期間，甲方不負責護理。

第十條乙方的床位費、護理費、伙食費按月計算，不足半個月的按半個月計算，超過半個月不足一個月的，按一個月計算。

第十一條有下列情形的，甲方可以向乙方退回部分費用：

1.乙方外出住院，護理費、伙食費甲方根據(jù)乙方當月實際居住的天數(shù)扣除后退還給乙方，但當月的床位費不退。

2.乙方外出探親超過10天以上的，甲方只退伙食費。

第十二條乙方或丙方在每月30日前交清下月費用。乙方不得無故拖欠費用，否則甲方將從乙方交納的押金中直接扣除。

四、三方權(quán)利義務(wù)

甲方的基本權(quán)利義務(wù)

第十三條甲方應(yīng)當按質(zhì)按量做好各項管理和服務(wù)工作，保障乙方在入住期間的安全。

第十四條乙方在入住期間，因甲方管理、服務(wù)不當造成乙方傷亡的，甲方承擔相應(yīng)的責任。

第十五條乙方在入住期間，如因意外事件或自身疾病、自我殘害、外出走失，發(fā)生傷亡，甲方不承擔任何責任。丙方應(yīng)當及時處理善后事宜。甲方與丙方在處理善后事宜時，不能達成一致意見，就訴諸法院處理。

乙方的基本權(quán)利和義務(wù)

第十六條遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結(jié)。

甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________ 丙方(簽章)：_________

簽訂地點：___________ 簽訂地點：___________ 簽訂地點：___________

_________年____月____日 _________年____月____日_________年____月____日