申請人:姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
被申請人:姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委托代理人
事由:因××××(事由)產生爭議,申請調解。
調解請求:
事實與理由:
為此,向××法院申請調解,請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
________年____月____日
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