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寧波
意外保險申請書
身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（）
若是，請具體說明：
關(guān)系
□父母/子女□監(jiān)護人
1.本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實；
2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果；
4.本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任；
5.本人所提供的全部個人資料，僅限于平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務(wù)。
申請人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
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