申請人______(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等,如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務)
被申請人______(同上)
據了解,被申請人______與本案______是______,聯系密切。為避免本案的不公正處理,現根據《中華人民共和國行政訴訟法》第四十七條的規定,要求______回避。
此致______人民法院
申請人:_____________
法定代表人:_________
________年____月____日
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