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寧波
最新工傷私了協議書
________年____月X____日XXX同志在XXXXX樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從XX層乘室外人貨電梯下來，去XX北側水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內穿過，途經XXX段南側黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網片砸中，XXX同志受傷后，公司及時派人將其送入XXXX進行診治，現基本恢復XXX同志于XX________年____月中旬出院，現據XXXX本人愿意經雙方協商，達成如下協議：
⑴公司承擔XXXX同志________年____月X____日~________年____月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養費共計XXXXXX元合計：(大寫：XXXXXXX整)。
⑵公司另外補助XXX同志的日后誤工費、后期手術費及其它各項費用共計XXXXXX(大寫：XX元)，XXXX同志同意一次性處理。
⑶XXX同志領取一次性補助款后，自愿與公司勞務單位解除所有勞動合約，離開施工現場回原籍自行進行補養及二次手術，日后同公司及勞務用工單位不在發生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關系，用工單位概不承擔任何經濟責任和法律責任。
本協議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協議一式四份，勞務用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。報XXXXX一份。
單位負責人簽字：傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
________年____月____日
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