安裝工程一切險(xiǎn)投保申請書

本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。

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順序號│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人

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│所有人 │ │

１ ├───────────┼───────────┼────────

│承包人 │ │

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│被安裝機(jī)器設(shè)備主要制造│ │

│人或出口商 │ │

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│其他關(guān)系方 │ │

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２ │工程名稱及地點(diǎn)

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│ 工程期限

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│ 首批機(jī)器設(shè)備運(yùn)到工地日期 │ 年 月 日

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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日

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│ 試車、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日

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│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │

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│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額

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４ │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額

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│ （１）安裝項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明） │ │

│ （２）土木建筑工程項(xiàng)目 │ │

│ （３）場地清理費(fèi) │ │

│ （４）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│ │

│產(chǎn)（列明名稱） │ │

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│ 物質(zhì)損失總投保金額

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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額

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５ │危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額

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│地震、海嘯 │ │

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│洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │

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│ 被安裝機(jī)器設(shè)備的情況

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│ 如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠│

│商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)│

│、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值 │

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│ 安裝前設(shè)備儲(chǔ)存地點(diǎn)、條件及保管方法 │

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│ 工地及附近的自然條件情況

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│地形特點(diǎn) │

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７ │地質(zhì)及底土條件 │

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│地下水位 │

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│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│

│位 │

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│以往最大降雨量記錄 │

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│以往遭受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄 │

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│是否投保第三者責(zé)任如是，請列明下列各項(xiàng)：

│ （１）每次事故的賠償限額及免賠額

８ │ 賠償限額 免賠額

│ Ａ 人身傷害

│ 每人

│ Ｂ 財(cái)產(chǎn)損失

│ （２）保險(xiǎn)單總賠償限額

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９ │是否投保保證期保險(xiǎn)如是，請列明保證期期限：

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１０ │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)

│如果，請列明保險(xiǎn)公司名稱，保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：

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請隨向本申請書提供下列文件：

（１）工程合同 投保人簽章

（２）承包金額明細(xì)表

（３）工程設(shè)計(jì)書

（４）工程進(jìn)程表

（５）工地地質(zhì)報(bào)告－－

（６）工地略圖

日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單

保險(xiǎn)單號：＿＿＿＿＿

交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第＿＿＿＿＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。

上述投保申請書為本保險(xiǎn)單的組成部分。

明 細(xì) 表

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投保人姓名和地址 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份

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建筑工程名稱和地點(diǎn) │

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物質(zhì)損失

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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │ 保險(xiǎn)金額 │ 免賠額

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１．安裝項(xiàng)目 │ │

（１） │ │

（２） │ │

（３） │ │

（４） │ │

（必要時(shí)附清單列明） │ │

（５）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅 │ │

（６）安裝費(fèi) │ │

２．土木建筑工程項(xiàng)目 │ │

３．場地清理費(fèi) │ │

４．所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）│ │

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物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額

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特種危險(xiǎn)賠償限額

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危險(xiǎn)種類 │ 賠償限額 │ 免賠額

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地震、海嘯 │ │

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洪水、暴雨、風(fēng)雨 │ │

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第三者責(zé)任

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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │賠償限額☆ │免賠額

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１．人身傷亡 │ │

每 人 │ │

總 額 │ │

２．財(cái)產(chǎn)損失 │ │

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總賠償限額 │ │

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注：每次事故引起的損失的賠償限額

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保險(xiǎn)期限

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安裝期限：包括試車考核期 天 │加保的保證期限

自 年 月 日起 │ 自 年 月 日起

至 年 月 日止 │ 至 年 月 日止

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保險(xiǎn)費(fèi)總額

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附加條款及／或批文

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投保申請書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 ＿＿＿＿＿保險(xiǎn)公司

保險(xiǎn)單簽發(fā)日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日