甲方：__________________

乙方：__________________

福利院向社會各界50歲以上，具有合法公民身份的老年人提供有償服務(wù)。根據(jù)乙方要求，_________同志，男（女），現(xiàn)年_________歲。自愿進(jìn)福利院自費(fèi)休養(yǎng)，經(jīng)雙方達(dá)成一致，特簽訂如下協(xié)議：

一、甲方本著福利為社會獻(xiàn)愛心，福利為老人盡孝心的宗旨，為休養(yǎng)老人提供起居飲食，護(hù)理方面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。工作積極主動(dòng)，被褥勤洗勤曬，房間天天清掃，定期消毒；工作人員語氣親切，態(tài)度和氣，保證決不發(fā)生和老人爭吵動(dòng)手的現(xiàn)象。

二、福利院原則上不接收高血壓，腦血栓，心臟病（老年癡呆癥，傳染病患者一概不予接收），如親屬子女強(qiáng)烈要求寄居或隱瞞病情，老人在院內(nèi)因病出現(xiàn)的各種事故甲方概不負(fù)責(zé)。

三、老人在院內(nèi)因自身原因（如滑倒，摔倒，因病）發(fā)生任何意外，福利院負(fù)責(zé)及時(shí)送往醫(yī)院并通知其親屬，其余事項(xiàng)概不負(fù)責(zé)。

四、老人在院居住，進(jìn)出自由，外出期間發(fā)生的任何事故，福利院概不負(fù)責(zé)。老人外出時(shí)，須告知工作人員，并說明歸院時(shí)間，如到時(shí)未歸，福利院只負(fù)責(zé)通知其親屬；超過_____小時(shí)沒有消息的，福利院將向_________派出所報(bào)警。

五、老人休養(yǎng)時(shí)間從_________年_________月_________日起，護(hù)理等級_________級。每月一次性向甲方繳納房租，床位，護(hù)理，伙食等費(fèi)用_________元，其它費(fèi)用_________元（住院時(shí)間不足一月按一月計(jì)算；伙食費(fèi)每月_________元包干，請假外出超過一個(gè)星期，按外出天數(shù)減免）。日常生活用品自備。

六、老人入院后根據(jù)身體狀況如需改變護(hù)理等級，乙方按變動(dòng)等級向甲方繳納休養(yǎng)護(hù)理費(fèi)。

七、甲方不負(fù)責(zé)休養(yǎng)老人的任何費(fèi)用，如就診費(fèi)，藥費(fèi)，住院費(fèi)，重病特護(hù)費(fèi)，交通費(fèi)等。若患病需住院治療，乙方在院內(nèi)的房租，床位，護(hù)理等費(fèi)用按正常標(biāo)準(zhǔn)繳納，甲方原則上不派人在醫(yī)院護(hù)理，如有特殊情況，乙方要求甲方派人護(hù)理時(shí)，乙方須向甲方繳納雙倍護(hù)理費(fèi)。

八、休養(yǎng)老要愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞或遺失，照價(jià)賠償。

九、休養(yǎng)老人入院后，須遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度。

十、休養(yǎng)老人壽終善后事項(xiàng)由乙方按政策自理，如需甲方安排，需交押金_________元。

本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效。

甲方（蓋章）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_______

_________年____月____日

乙方（簽字）：_________

_________年____月____日