甲方（通道運維單位）：____________________

乙方（施工作業單位）：____________________

由于乙方需要在甲方運維管理的電纜通道地下有限空間區域內進行施工作業，為進一步明確雙方安全職責，依據《地下有限空間作業安全技術規范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）、《地下有限空間作業安全技術規范第2部分：氣體檢測與通風》（DB11/852.2-2013）、《____市電力公司有限空間作業防氣體傷害安全工作規定》（____電安____號）等法律、法規要求，經協商，雙方達成一致，特簽訂本協議。

第一條 施工作業基本情況

工程項目、名稱：____________________________

地下有限空間名稱、范圍：____________________

地下有限空間作業內容：______________________

現場負責人及聯系電話：______________________

第二條 協議期限

自____年____月____日____時____分

至____年____月____日____時____分

第三條 甲方責任

1.甲方應向乙方如實提供地下有限空間類型、內部設施及外部環境等基本信息。

2.甲方接到地下有限空間作業申請后，應核查乙方企業資質和有限空間作業條件材料，對乙方地下有限空間作業內容、范圍、計劃起止時間、作業單位及作業負責人等信息審查、登記備案。

第四條 乙方責任

1.乙方須嚴格遵守《地下有限空間作業安全技術規范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）、《地下有限空間作業安全技術規范第2部分：氣體檢測與通風》（DB11/852.2-2013）、《____市電力公司有限空間作業防氣體傷害安全工作規定》（____電安____號）及國家相關法律、法規要求。

2.乙方應按照甲方關于地下有限空間作業審批制度的要求提供審批文件，辦理審批備案登記制度。未經甲方審批合格，不得擅自進入甲方管理的地下有限空間進行作業。

3.乙方應設置安全管理機構并配備專職安全管理人員，負責地下有限空間作業安全管理工作；并在作業現場明確符合條件的作業負責人和監護人。乙方作業負責人、監護人和作業人應經過地下有限空間作業安全生產教育和培訓并考試合格。其中監護人應持有效的地下有限空間特種作業操作證。

4.乙方應制定地下有限空間作業安全生產事故應急救援預案。一旦發生事故，作業負責人應立即啟動應急救援預案。

5.乙方進入地下有限空間作業應配備氣體檢測、通風、照明、通信等安全防護設備、個體防護裝備及應急救援設備等，設置專人進行維護，按相關規定定期檢驗，并建檔管理。

6.乙方作業負責人應在作業前對實施作業的全體人員進行安全交底，告知作業內容、作業方案、主要危險有害因素、作業安全要求及應急處置方案等內容，并履行簽字確認手續。

7.乙方應當使用經甲方現場審核合格的作業設備和救援設備進行地下有限空間作業，未經甲方現場書面審核許可，不得擅自更換使用其他劣于經審核的設備或不適宜在作業范圍內作業的設備，情況緊急使用替代設備不致發生安全事故的，可以酌情使用替代設備；如果使用替代設備存在安全隱患，乙方應當立即停止作業，更換適宜設備。

8.乙方在作業過程中，應遵守本協議規定和作業審批要求，并接受甲方的監督。如存在違章現象，甲方有權依據違章嚴重程度暫停或終止其工作。

9.乙方工作人員必須在甲方指定的設備上或區域內工作，不經許可嚴禁擴大工作范圍和轉移工作地點。

10.乙方由于未執行本協議或違反有關安全法律、法規及相關規程制度的規定而發生的一切人身事故，責任自負；造成設備損壞的，應承擔賠償責任。

第五條 本協議有效期限以現場作業實際開、竣工時間為準。如施工工作內容、范圍有變動時，乙方應當停止作業，及時通知甲方，雙方根據變更的工作內容和范圍辦理及時簽訂補充協議。

第六條 本協議書一式兩份，甲、乙雙方各持一份。本協議書自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（章）：___________ 乙方（章）：___________

負責人：_______________ 負責人：_______________

聯系電話：_____________ 聯系電話：_____________

日期：_________________ 日期：_________________