甲方：___________________________ 合同編號：___________________

法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

甲、乙雙方經友好平等協商，就風濕病治療一事，自愿訂立本合同，以資雙方共同遵照執行。

第一條 診斷

采用美國風濕病協會1988年提出的標準：

（1）晨僵至少小時/天，病程至少周。

（2）個或個以上關節腫脹。

（3）對稱性關節腫脹。

（4）腕、掌指、近端指間關節腫脹。

（5）類風濕結節。

（6）手指關節X線改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）。

（7）類風濕因子陽性。

以上七項中具備四項或四項以上即可診斷類風關。

第二條 療效評定

按國家有關類風關療效評定標準進行評價。療效評定根據國家類風關療效評定標準分為4級： I、臨床治愈；II、顯效（控制）；III、 緩解（有效）；IV、無效。

第三條 乙方承諾事項

1．須是確診的類風濕患者，向甲方提供二級以上醫院診斷結果及完整病歷。

2．須按甲方規定的治療方案進行正規服藥、治療。

3．乙方有義務如實向甲方提供治療效果情況，接受甲方的隨訪。不得隱瞞關于病情的任何事項。

4．預防并積極治療感染，預防感冒。

5．非惡性類風濕關節炎。

第四條 甲方承諾事項

1． 治療個月，疼痛、晨僵減輕或消失，腫脹減輕。無效的，全額退回藥品費用。

2． 按臨床病理分期：

（1）第一期（滑膜炎期）病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，功能活動恢復，自覺癥狀消失，達到臨床治愈標準。

（2）第二期（血管翳形成期）病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。

（3）第三期（纖維化或硬化期）病人，通過甲方中心治療年，自覺癥狀消失，功能活動改善、好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

3． 或按臨床分期：

（1）急性期病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，功能活動恢復，自覺癥狀消失，到臨床治愈標準。

（2）亞急性期病人，通過甲方中心治療年，疼痛、晨僵、腫脹癥狀消失，自覺癥狀消失，功能活動恢復，病情穩定，達到控制（顯效）標準。

（3）慢性期病人，通過甲方中心治療年，自覺癥狀消失，功能活動改善、好轉，病情穩定，生活質量提高，達到緩解標準。

4． 承諾“臨床治愈”，但治療后只達到顯效（控制）標準的，繼續為其治療，治療費用按____％收取，直至達到承諾標準。承諾“臨床治愈”，治療后只達到緩解（有效）標準的，繼續為其治療，治療費用按____％收取，直至達到承諾標準。承諾"臨床治愈"而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

5． 承諾“顯效（控制）”，達到“緩解（有效）”標準的，繼續為其治療，治療費用按____％收取，直至達到承諾標準。承諾“顯效（控制）” 而治療無效的，繼續為其治療，免收治療費用，直至達到承諾標準。

第五條 乙方責任

乙方故意隱瞞、虛構病情，達到預期效果后，故意謊稱未達到治療效果的，甲方有權進行調查核實。如經核實為故意隱瞞者，乙方應按治療費用的倍賠償甲方。

第六條 違約責任

當事人一方如不履行本合同義務或履行本合同義務不符合約定而給其它各方造成損失的，應對損失進行賠償（包括各種因之產生的費用、開支、額外責任，以及合同履行后所可以獲得的直接利益）；但遭受損失方必須提供相關損失的證明，且不得超過違約方訂立合同時預見到或應當預見到的因違約行為所可能造成的損失。

第七條 保密責任

任何一方對因風濕病治療而獲知的另一方的商業機密負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第八條 合同終止

1．甲方或乙方如要提前終止本合同，應提前天正式書面并電話通知對方，雙方應在結清所有費用及承擔相應責任后本合同才能終止。

2．合同終止后，合同雙方仍應承擔原合同內所規定之雙方應履行而尚未執行完畢的義務與責任。

第九條 補充與變更

本合同可根據各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充合同，與合同具有相同法律效力。

第十條 不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應自不可抗力事件發生之日起日內，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發生之日起日內，向另一方提交導致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。

第十一條 爭議的解決

本合同各方當事人對本合同有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決。如果雙方通過友好協商不能解決爭議，則可選擇下列第_____種方式解決：

（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；

（2）依法向____人民法院提起訴訟。

第十二條 生效條件

1．本合同自各方的法定代表人或其授權代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。

2．本合同—式_____份，具有相同法律效力。各方當事人各執_____份，其他用于履行相關法律手續。

甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________

授權代理人：（簽字）______________ 授權代理人：（簽字）______________

單位地址：________________________ 單位地址：________________________

郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________

傳真：____________________________ 傳真：____________________________

電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________

開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________

賬號：____________________________ 賬號：____________________________