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寧波
低保戶住院報銷申請書
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
143人看過
金城江區(qū)（河池市）醫(yī)保所：
本人，男/女，現(xiàn)年歲，是金城江區(qū)（詳細地址）居民（低保戶），201年月日因（意外傷害簡要情況），診斷為在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請按基本醫(yī)療疾病報銷住院費用，望批準。
此致敬禮
申請人：
年月日
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